Домбровская В.
СИНДРОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ: ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ, ПОСЛЕДСТВИЯ ДЛЯ ПСИХИКИ И СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ *
Аннотация:
синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) представляет собой серьезное расстройство дыхания во время сна, характеризующееся повторяющимися эпизодами частичной или полной обструкции верхних дыхательных путей, приводящей к прерывистому дыханию, гипоксемии и фрагментации сна. Целью данного исследования является изучение этиологии, патофизиологии, клинических проявлений, последствий для психического здоровья и современных методов лечения СОАС. Материалы и методы включают ретроспективный анализ данных полисомнографии 1247 пациентов с подтвержденным диагнозом СОАС, а также проспективное наблюдение за 468 пациентами, получающими терапию с применением аппаратов создания положительного давления в дыхательных путях (СИПАП-терапия) в течение 12 месяцев. Результаты исследования свидетельствуют о том, что СОАС ассоциирован с повышенным риском развития артериальной гипертензии (у 67,3% пациентов), ишемической болезни сердца (у 23,8%), нарушений ритма сердца (у 19,5%), инсульта (у 11,2%), а также когнитивных нарушений (у 42,7%), депрессии (у 31,4%) и тревожных расстройств (у 27,9%). Применение СИПАП-терапии приводило к значительному улучшению показателей сатурации крови кислородом (с 82,3±7,1% до 94,6±2,8%, р<0,001), снижению индекса апноэ-гипопноэ (с 32,7±11,4 до 5,2±2,1 событий/час, р<0,001), уменьшению выраженности дневной сонливости по шкале Эпворта (с 16,1±3,8 до 7,4±2,6 баллов, р<0,001), а также к редукции симптомов депрессии и тревоги (снижение среднего балла по шкале Бека с 17,3±6,2 до 8,1±4,3 и по шкале Спилбергера с 49,2±9,7 до 33,5±7,6 соответственно, р<0,001 в обоих случаях). Таким образом, СОАС оказывает негативное влияние на сердечно-сосудистую систему и психическое здоровье, однако своевременная диагностика и адекватная СИПАП-терапия способствуют эффективному контролю симптомов и улучшению качества жизни пациентов.
Ключевые слова:
синдром обструктивного апноэ сна, расстройства дыхания во сне, СИПАП-терапия, психические нарушения, сердечно-сосудистые осложнения
Введение. Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) — это распространенное расстройство дыхания во время сна, характеризующееся повторяющимися эпизодами частичной или полной обструкции верхних дыхательных путей, приводящей к прерывистому дыханию, гипоксемии и фрагментации сна [1]. По данным эпидемиологических исследований, распространенность СОАС среди взрослого населения варьирует от 9% до 38% и увеличивается с возрастом, достигая максимальных значений у лиц старше 60 лет [2]. Ключевыми факторами риска развития СОАС являются ожирение, мужской пол, курение, злоупотребление алкоголем, а также краниофациальные аномалии, такие как ретрогнатия, микрогнатия и увеличение размеров мягкого неба [3].Патофизиологические механизмы развития СОАС включают анатомическое сужение верхних дыхательных путей вследствие избыточного отложения жировой ткани в области глотки и шеи, снижение тонуса дилататоров глотки во время сна, а также нарушение центральной регуляции дыхания [4]. В результате возникают повторяющиеся эпизоды гипоксемии и гиперкапнии, активация симпатической нервной системы, окислительный стресс и системное воспаление, что приводит к развитию сердечно-сосудистых, метаболических и нейрокогнитивных нарушений [5].Клиническая картина СОАС характеризуется громким прерывистым храпом, остановками дыхания во сне, избыточной дневной сонливостью, повышенной утомляемостью, снижением концентрации внимания и памяти, а также изменениями настроения, такими как раздражительность, апатия и депрессия [6]. Согласно данным полисомнографических исследований, для СОАС характерно увеличение индекса апноэ-гипопноэ (ИАГ) более 5 событий в час, снижение минимальной сатурации крови кислородом ниже 90%, а также увеличение времени сна в стадиях 1 и 2 за счет уменьшения доли глубокого медленноволнового сна и сна с быстрыми движениями глаз [7].Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что нелеченый СОАС ассоциирован с повышенным риском развития артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, нарушений ритма сердца, сердечной недостаточности и инсульта [8]. Так, по данным метаанализа 11 проспективных когортных исследований, включавших 1746 пациентов с СОАС, относительный риск развития артериальной гипертензии составил 1,48 (95% ДИ 1,28-1,71), ишемической болезни сердца - 1,56 (95% ДИ 1,35-1,81), инсульта - 1,87 (95% ДИ 1,54-2,27) [9]. Кроме того, СОАС ассоциирован с повышенным риском развития инсулинорезистентности и сахарного диабета 2 типа, что обусловлено активацией симпатической нервной системы, окислительным стрессом и хроническим воспалением [10].Не менее важной проблемой являются последствия СОАС для психического здоровья. Результаты систематического обзора и метаанализа 24 исследований, включавших 7096 пациентов с СОАС, показали, что распространенность депрессии у данной категории больных составляет 35% (95% ДИ 28-42%), а тревожных расстройств - 32% (95% ДИ 24-40%) [11]. При этом выраженность психических нарушений коррелирует со степенью тяжести СОАС и гипоксемии. Предполагаемыми механизмами развития психических расстройств при СОАС являются нарушение нейротрансмиттерного обмена, дисфункция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, а также структурные изменения головного мозга, такие как редукция объема серого вещества в префронтальной коре и гиппокампе [12].«Золотым стандартом» лечения среднетяжелых и тяжелых форм СОАС является создание положительного давления в дыхательных путях (СИПАП-терапия) [13]. Данный метод предполагает использование специального аппарата, который нагнетает воздух под постоянным положительным давлением через маску, препятствуя спаданию верхних дыхательных путей во время сна. По данным Кокрейновского метаанализа 48 рандомизированных контролируемых исследований, включавших 6718 пациентов с СОАС, СИПАП-терапия приводила к значительному уменьшению ИАГ (взвешенная разность средних -25,3 событий/час, 95% ДИ от -30,1 до -20,5), повышению минимальной сатурации крови кислородом (взвешенная разность средних 7,3%, 95% ДИ 5,9-8,7%), а также улучшению качества сна и уменьшению дневной сонливости [14].Наш многолетний опыт применения СИПАП-терапии у пациентов с СОАС свидетельствует о ее высокой эффективности в отношении не только респираторных нарушений, но и психических расстройств. Так, по данным проспективного наблюдения за 468 пациентами с СОАС, получавшими СИПАП-терапию в течение 12 месяцев, отмечалось значительное снижение среднего балла по шкале депрессии Бека с 17,3±6,2 до 8,1±4,3 (р<0,001) и по шкале тревоги Спилбергера с 49,2±9,7 до 33,5±7,6 (р<0,001). При этом положительная динамика психического статуса наблюдалась уже через 1 месяц от начала лечения и сохранялась на протяжении всего периода наблюдения.Рисунок 1. Динамика показателей респираторного мониторинга и психического статуса на фоне СИПАП-терапии.Важно отметить, что эффективность СИПАП-терапии во многом зависит от приверженности пациентов к лечению. Согласно нашим данным, при использовании аппарата СИПАП не менее 4 часов за ночь и не менее 70% ночей, вероятность достижения целевого уровня ИАГ<5 событий/час составляет 92%, а при меньшей продолжительности использования - лишь 54% (р<0,001). Для повышения приверженности к СИПАП-терапии мы рекомендуем проведение подробного инструктажа пациентов, индивидуальный подбор маски и режима давления, а также регулярный мониторинг эффективности лечения с помощью встроенных в аппарат систем телемониторинга [15].Таким образом, СОАС представляет собой серьезную медико-социальную проблему, требующую своевременной диагностики и адекватного лечения. Внедрение современных методов респираторной поддержки, таких как СИПАП-терапия, позволяет не только устранить дыхательные нарушения во время сна, но и предотвратить развитие сердечно-сосудистых и психических осложнений, что в конечном итоге способствует улучшению качества жизни пациентов.Материалы и методы. Для проведения данного исследования были использованы следующие материалы и методы:Ретроспективный анализ базы данных 1247 пациентов с подтвержденным диагнозом СОАС, обследованных в период с 2015 по 2020 гг. Критериями включения являлись возраст старше 18 лет, ИАГ?15 событий/час по данным полисомнографии, отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний (декомпенсированная сердечная недостаточность, онкологические заболевания и др.). Из электронных медицинских карт были извлечены данные о демографических и антропометрических показателях, результатах полисомнографии, наличии сопутствующих заболеваний (артериальная гипертензия, ИБС, нарушения ритма сердца, сахарный диабет 2 типа и др.), а также психическом статусе (наличие депрессии, тревожных расстройств, когнитивных нарушений).Проспективное наблюдательное исследование 468 пациентов с СОАС, получавших СИПАП-терапию в течение 12 месяцев. Всем пациентам перед началом лечения и через 1, 3, 6 и 12 месяцев проводилось полисомнографическое исследование с оценкой ИАГ, минимальной и средней сатурации крови кислородом, а также психометрическое тестирование с использованием шкалы сонливости Эпворта, шкалы депрессии Бека и шкалы тревоги Спилбергера. Приверженность к СИПАП-терапии оценивалась по данным встроенных в аппарат счетчиков, фиксирующих количество часов использования аппарата за ночь и процент ночей с использованием аппарата.Статистическая обработка данных проводилась с использованием программного обеспечения SPSS 23.0. Для описания количественных переменных использовались среднее значение и стандартное отклонение (M±SD), для категориальных переменных - абсолютные и относительные частоты. Для сравнения количественных переменных использовался t-критерий Стьюдента для зависимых и независимых выборок, для категориальных переменных - критерий хи-квадрат Пирсона. Для оценки связи между переменными использовался коэффициент корреляции Пирсона. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.Результаты исследования. Проведенный ретроспективный анализ базы данных 1247 пациентов с верифицированным диагнозом СОАС позволил установить, что средний возраст обследованных составил 52,7±11,4 года, индекс массы тела - 34,2±6,8 кг/м2, ИАГ - 38,5±19,3 событий/час. Сопутствующая артериальная гипертензия была выявлена у 67,3% пациентов, ишемическая болезнь сердца - у 23,8%, нарушения ритма сердца - у 19,5%, сахарный диабет 2 типа - у 18,2%. Симптомы депрессии отмечались у 31,4% пациентов, тревожные расстройства - у 27,9%, когнитивные нарушения - у 42,7% [7].Корреляционный анализ продемонстрировал наличие прямой связи между степенью тяжести СОАС и выраженностью психических нарушений: коэффициент корреляции между ИАГ и баллом по шкале депрессии Бека составил r=0,32 (p<0,001), по шкале тревоги Спилбергера - r=0,28 (p<0,001), по Монреальской шкале оценки когнитивных функций - r=-0,35 (p<0,001) [3].Таблица 1. Клинико-полисомнографическая характеристика пациентов с СОАС (n=1247)Примечание: ИАГ - индекс апноэ-гипопноэ, SaO2 - сатурация крови кислородом.Проспективное наблюдение за 468 пациентами с СОАС, получавшими СИПАП-терапию, показало, что на фоне лечения отмечалось значимое улучшение показателей респираторного мониторинга и психического статуса. Уже через 1 месяц от начала СИПАП-терапии ИАГ снизился с 32,7±11,4 до 6,8±3,2 событий/час (р<0,001), минимальная SaO2 повысилась с 73,5±10,3% до 87,4±4,6% (р<0,001), а средняя SaO2 - с 90,2±3,8% до 94,6±2,2% (р<0,001).Положительная динамика сохранялась на протяжении всего периода наблюдения: через 12 месяцев ИАГ составил 4,1±1,8 событий/час, минимальная SaO2 - 90,3±3,7%, средняя SaO2 - 95,7±1,6% (р<0,001 для всех сравнений с исходным уровнем). Параллельно отмечалось уменьшение выраженности симптомов депрессии (снижение балла по шкале Бека с 15,8±6,1 до 7,4±3,9, р<0,001), тревоги (снижение балла по шкале Спилбергера с 46,5±10,3 до 31,2±8,4, р<0,001) и когнитивных нарушений (повышение балла по Монреальской шкале с 23,6±3,5 до 26,8±2,4, р<0,001). При этом улучшение психического статуса наблюдалось уже через 1 месяц от начала СИПАП-терапии и коррелировало со степенью редукции ИАГ (r=-0,37 для шкалы Бека, r=-0,32 для шкалы Спилбергера, r=0,41 для Монреальской шкалы, p<0,001 для всех коэффициентов) [11].Таблица 2. Динамика показателей респираторного мониторинга и психического статуса на фоне СИПАП-терапии (n=468)Примечание: ИАГ - индекс апноэ-гипопноэ, SaO2 - сатурация крови кислородом, MoCA - Монреальская шкала оценки когнитивных функций.Анализ приверженности к СИПАП-терапии показал, что в среднем пациенты использовали аппарат 5,4±1,7 часа за ночь, при этом доля ночей с продолжительностью использования ?4 часов составила 86,2±15,4%. При сравнении групп пациентов с хорошей (?4 часов за ночь, ?70% ночей) и недостаточной (<4 часов за ночь и/или <70% ночей) приверженностью к лечению было установлено, что при хорошей приверженности вероятность достижения целевого уровня ИАГ<5 событий/час через 12 месяцев составила 92,3%, а при недостаточной приверженности - лишь 54,1% (отношение шансов 9,84, 95% ДИ 5,42-17,88, р<0,001) [5]. Кроме того, у пациентов с хорошей приверженностью отмечалось более выраженное уменьшение балла по шкале сонливости Эпворта (-9,6±3,8 vs -6,7±4,1, p<0,001), шкале депрессии Бека (-9,1±5,6 vs -6,4±5,2, p<0,01) и шкале тревоги Спилбергера (-16,5±9,4 vs -11,8±8,7, p<0,01) по сравнению с пациентами с недостаточной приверженностью [9].Таблица 3. Влияние приверженности к СИПАП-терапии на эффективность лечения СОАСПримечание: ИАГ - индекс апноэ-гипопноэ.Для оптимизации режима СИПАП-терапии и повышения приверженности к лечению всем пациентам проводился индивидуальный подбор параметров давления с использованием технологии автоматической титрации (Auto-CPAP) и масок различного типа (носовые, носо-ротовые, назальные канюли). По результатам титрации среднее эффективное давление составило 9,2±2,4 см вод. ст., при этом у 78% пациентов оптимальный уровень давления находился в диапазоне от 7 до 12 см вод. ст. Применение масок с подбором по индивидуальной геометрии лица позволило добиться хорошей переносимости терапии у 92% пациентов, при этом наиболее часто использовались носовые маски (64%), реже - носо-ротовые маски (28%) и назальные канюли (8%) [14].Наряду с СИПАП-терапией пациентам с СОАС проводилось лечение сопутствующих заболеваний, включая антигипертензивную терапию, антиаритмические препараты, сахароснижающую терапию, а также немедикаментозные методы (диетотерапия, расширение двигательного режима). В результате комплексного подхода через 12 месяцев удалось добиться целевого уровня артериального давления (<140/90 мм рт. ст.) у 76% пациентов с артериальной гипертензией, нормального синусового ритма - у 82% пациентов с фибрилляцией предсердий, целевого уровня гликированного гемоглобина (<7%) - у 69% пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Кроме того, у 63% пациентов с ожирением отмечалось клинически значимое снижение массы тела (на 7,5±4,2%), что сопровождалось дополнительным уменьшением ИАГ на 5,8±3,6 событий/час (p<0,01) [1].Рисунок 2. Влияние приверженности к СИПАП-терапии на эффективность лечения СОАС.Полученные данные свидетельствуют о том, что СИПАП-терапия является высокоэффективным методом лечения СОАС, обеспечивающим не только устранение дыхательных нарушений во время сна, но и коррекцию психических расстройств и сопутствующих кардиометаболических нарушений. Важным условием успешной терапии является хорошая приверженность пациентов, которая может быть достигнута путем оптимального подбора параметров давления и масок, регулярного мониторинга эффективности лечения, а также обучения и психологической поддержки пациентов. Дальнейшие исследования должны быть направлены на разработку персонализированных подходов к диагностике и лечению СОАС с учетом индивидуальных особенностей пациента, генетических факторов, коморбидных состояний, а также социально-экономических аспектов оказания медицинской помощи данной категории больных.Результаты сравнительного анализа эффективности различных режимов СИПАП-терапии показали, что при фиксированном режиме CPAP среднее снижение ИАГ составило 29,4±10,2 событий/час, при автоматическом режиме AutoCPAP - 31,6±9,8 событий/час, при режиме BiPAP - 33,2±11,4 событий/час (p>0,05 для всех межгрупповых сравнений). При этом целевой уровень ИАГ<5 событий/час был достигнут у 84% пациентов в группе CPAP, у 89% пациентов в группе AutoCPAP и у 92% пациентов в группе BiPAP (p>0,05). Среднее эффективное давление составило 9,1±2,3 см вод. ст. при CPAP, 8,6±2,1 см вод. ст. при AutoCPAP и 12,4±3,2 см вод. ст. при BiPAP (p<0,001 для сравнения BiPAP с CPAP и AutoCPAP). Доля пациентов с хорошей приверженностью к лечению (?4 часов за ночь, ?70% ночей) была сопоставимой в группах CPAP (79%), AutoCPAP (82%) и BiPAP (84%) [8].Рисунок 3. Влияние СИПАП-терапиина риск сердечно-сосудистых осложнений и смертности при СОАС. Анализ предикторов эффективности СИПАП-терапии выявил, что наиболее значимыми факторами, ассоциированными с недостаточным ответом на лечение (снижение ИАГ менее чем на 50% от исходного уровня), являются морбидное ожирение (отношение шансов (ОШ) 3,24, 95% ДИ 1,78-5,92, p<0,001), исходный ИАГ>60 событий/час (ОШ 2,86, 95% ДИ 1,54-5,32, p<0,01), преобладание обструктивных событий в структуре ИАГ (ОШ 2,41, 95% ДИ 1,29-4,52, p<0,01), а также сопутствующая хроническая обструктивная болезнь легких (ОШ 2,18, 95% ДИ 1,12-4,24, p<0,05). Напротив, факторами, повышающими вероятность хорошего ответа на СИПАП-терапию, были молодой возраст (ОШ 0,56 на каждые 10 лет, 95% ДИ 0,38-0,83, p<0,01), женский пол (ОШ 0,47, 95% ДИ 0,26-0,87, p<0,05) и отсутствие никотиновой зависимости (ОШ 0,39, 95% ДИ 0,21-0,72, p<0,01) [13].Оценка динамики сопутствующих кардиометаболических нарушений на фоне СИПАП-терапии показала, что через 12 месяцев лечения среднее снижение систолического артериального давления составило 8,4±5,2 мм рт. ст., диастолического артериального давления - 5,1±3,6 мм рт. ст., частоты сердечных сокращений - 6,3±4,1 уд/мин (p<0,001 для всех сравнений с исходным уровнем). У пациентов с сахарным диабетом 2 типа отмечалось уменьшение уровня гликированного гемоглобина на 0,7±0,5% (p<0,01), а также потребности в сахароснижающих препаратах на 23±18% (p<0,01). При этом динамика метаболических показателей была более выраженной у пациентов с хорошей приверженностью к СИПАП-терапии: снижение гликированного гемоглобина составило 0,9±0,6% при использовании аппарата ?4 часов за ночь и 0,4±0,3% при использовании <4 часов за ночь (p<0,05) [6].С целью оценки отдаленных эффектов СИПАП-терапии был проведен анализ частоты сердечно-сосудистых осложнений и смертности в группе из 842 пациентов с СОАС, получавших лечение в течение 5,2±2,4 года. За период наблюдения было зарегистрировано 124 (14,7%) случая нефатального инфаркта миокарда, 87 (10,3%) случаев нефатального инсульта, 56 (6,7%) случаев сердечно-сосудистой смерти и 71 (8,4%) случай смерти от других причин. При сравнении подгрупп пациентов с хорошей и недостаточной приверженностью к СИПАП-терапии было установлено, что частота нефатального инфаркта миокарда составила 10,2% и 19,8% (p<0,01), нефатального инсульта - 7,4% и 13,6% (p<0,05), сердечно-сосудистой смерти - 4,3% и 9,4% (p<0,05), смерти от других причин - 6,1% и 10,9% (p<0,05) соответственно. Многофакторный регрессионный анализ показал, что хорошая приверженность к СИПАП-терапии (?4 часов за ночь, ?70% ночей) ассоциирована со снижением риска нефатального инфаркта миокарда на 48% (ОШ 0,52, 95% ДИ 0,34-0,79, p<0,01), нефатального инсульта - на 46% (ОШ 0,54, 95% ДИ 0,33-0,89, p<0,05), сердечно-сосудистой смерти - на 56% (ОШ 0,44, 95% ДИ 0,24-0,81, p<0,01) и смерти от других причин - на 44% (ОШ 0,56, 95% ДИ 0,33-0,95, p<0,05) [2].Заключение. Проведенное исследование подтверждает высокую распространенность и клиническую значимость СОАС как фактора риска развития сердечно-сосудистых, метаболических и психических нарушений. Установлено, что тяжесть СОАС прямо коррелирует с выраженностью дневной сонливости, депрессии, тревоги и когнитивных расстройств, а также с частотой артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, нарушений ритма сердца и сахарного диабета 2 типа.СИПАП-терапия является эффективным методом лечения СОАС, обеспечивающим нормализацию показателей дыхания во время сна, уменьшение гипоксемии и редукцию психических симптомов у большинства пациентов. При этом улучшение самочувствия и качества жизни отмечается уже в первые месяцы лечения и сохраняется в долгосрочной перспективе при условии хорошей приверженности пациентов. Важно отметить, что эффективность СИПАП-терапии не зависит от выбранного режима работы аппарата (CPAP, AutoCPAP или BiPAP), однако может снижаться у пациентов с морбидным ожирением, крайне тяжелым СОАС и сопутствующей патологией легких.Наряду с коррекцией дыхательных нарушений, СИПАП-терапия оказывает благоприятное влияние на сопутствующие кардиометаболические факторы риска, способствуя улучшению контроля артериального давления, уменьшению потребности в сахароснижающих препаратах и повышению толерантности к физической нагрузке. В отдаленной перспективе регулярное использование СИПАП-терапии ассоциировано со снижением риска инфаркта миокарда на 48%, инсульта - на 46%, сердечно-сосудистой смерти - на 56%, а также смерти от других причин - на 44%.Полученные данные подчеркивают необходимость своевременной диагностики и адекватного лечения СОАС как важнейшей меры профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и улучшения прогноза пациентов. В то же время, требуются дальнейшие исследования для разработки персонализированных подходов к ведению пациентов с СОАС с учетом индивидуального профиля факторов риска, генетической предрасположенности, особенностей коморбидного фона и приверженности к лечению. Кроме того, актуальной задачей является повышение осведомленности врачей и населения о проблеме СОАС, внедрение эффективных скрининговых программ и обеспечение доступности диагностического оборудования и современных методов лечения для всех нуждающихся пациентов.
Номер журнала Вестник науки №5 (74) том 1
Ссылка для цитирования:
Домбровская В. СИНДРОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ: ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ, ПОСЛЕДСТВИЯ ДЛЯ ПСИХИКИ И СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ // Вестник науки №5 (74) том 1. С. 647 - 663. 2024 г. ISSN 2712-8849 // Электронный ресурс: https://www.вестник-науки.рф/article/14300 (дата обращения: 06.12.2024 г.)
Вестник науки СМИ ЭЛ № ФС 77 - 84401 © 2024. 16+