Казюрина И.Н., Меньшикова Л.И.
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ГЛАУКОМОЙ В ГОРОДСКОЙ ПОЛИКЛИНИКЕ *
Аннотация:
глаукома в настоящее время занимает приоритетное место среди социально-значимых заболеваний органа зрения, так как является одной из основных причин необратимой слепоты. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2013 году число людей в возрасте 40-80 лет с глаукомой во всем мире, по оценкам исследователей, составило 64,3 млн., увеличиваясь до 76,0 к 2020 году и до 111,8 миллионов – к 2040 году. В отчете ВОЗ по здоровью глаз за 2002 г. глаукому обозначают как вторую по важности причину потери зрения, определяя ее перед возрастной макулярной дегенерацией, диабетической ретинопатией и трахомой. Из отчета ВОЗ за 2010 г. глаукома стоит на 3-м месте (2%) от всех случаев изменений зрительных функций, уступая рефракционным причинам (43%) и катаракте (33%) [13,22]
Ключевые слова:
глаукома, зрение, офтальмология
DOI 10.24412/2712-8849-2024-776-378-416
Проблема глаукомы в России также актуальна, как и во всем мире. В России на официальном учете состоит 1 180 708 пациентов с глаукомой (данные 2013 г.), и ежегодно вновь заболевает 1 человек из 1000. Об актуальности данной проблемы сами за себя говорят следующие цифры: в России свыше 1 млн. больных глаукомой, более 150 тыс. являются инвалидами по зрению, в стране насчитывается около 70 тыс. слепых от глаукомы, почти во всех регионах РФ первичная инвалидность вследствие глаукомы находится на первом месте среди всей офтальмопатологии. Заболеваемость глаукомой населения в России в возрасте старше 40 лет составляет примерно 1,0–1,5%, а старше 70 лет – 10% [22].
В Архангельской области заболеваемость глаукомой также ежегодно возрастает. С 2016 года одновременно с предоставлением годовых отчетов по офтальмологической службе 28 медицинских организаций области предоставляют в отдел контроля качества и безопасности медицинской деятельности и статистики ГАУЗ АО «АКОБ» карты пациента с глаукомой (подозрением на глаукому). На базе информационно-вычислительного отдела больницы был создан информационный продукт – специальная программа, связанная с медицинской информационной системой ГАУЗ АО «АКОБ». По состоянию на 2021 г. в Регистр внесено 8925 пациентов, за 2022 год -9170 больных глаукомой, а в 2023 г - 9636 человек[12,14].
На территории обслуживаемой ГБУЗ АО «АГКП №1» также наблюдается рост заболеваемости глаукомой. В 2021 году на диспансерном учете состояло 1069 человек, что составляет 52% от общего количества состоящих на диспансерном учете у офтальмолога, в 2022 году эта цифра достигла 1125 человек (53 %), а в 2023 году - 1189 человек (53.3%). Лидирующей причиной инвалидизации по зрению, как и в Российской Федерации, так и в ГБУЗ АО «АГКП №1», является глаукома, составляя 47,5 % от общего количества инвалидности по зрению взрослого населения[14].
В связи с чем необходимо усовершенствовать организацию диспансерного наблюдения этой группы населения в условиях городской поликлиники №1.
Цель: увеличение охвата диспансерным наблюдением пациентов с глаукомой в городской поликлинике.
Задачи:
Материалы исследования: при проведении работы использовались годовые отчеты офтальмологической службы ГБУЗ АО «АГКП № 1» за 2021-2023 гг.
Методы исследования: аналитический метод, SWOT – анализ, статистический метод.
ГЛАВА 1 НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ, В Т.Ч. С ГЛАУКОМОЙ, ОСОБЕННОСТИ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПАЦИЕНТАМИ.
В настоящее время в системе специального законодательства в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации утверждено значительное количество нормативно правовых актов, регулирующих деятельность медицинских учреждений при организации оказания медицинской помощи, многие из которых имеют универсальный характер и применяются вне зависимости от специфики профиля медицинской помощи. Нормативно-правовое регулирование в офтальмологии представляет собой совокупность документов различной юридической силы: ратифицированные международные договоры, ряд положений Конституции Российской Федерации, федеральные законы, законы субъектов Российской Федерации, подзаконные акты (нормативные акты органов исполнительной власти Российской Федерации, субъектов Федерации, муниципальных образований в пределах их компетенции), договоры, учредительные документы, нормативные акты для внутреннего использования, контракты, положения, правила, порядки, должностные инструкции и т.д. Нормативно правовое регулирование организации оказания офтальмологической медицинской помощи имеет свои особенности [21].
В РФ офтальмологическая помощь оказывается согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. N 902н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты", включает в себя: этапы оказания медицинской помощи; правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача); стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений; рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений; иные положения, исходя из особенностей оказания медицинской помощи[2].
Стандарт медицинской помощи разрабатывается в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения: медицинских услуг; зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения; медицинских изделий, имплантируемых в организм человека; компонентов крови; видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания; иного, исходя из особенностей заболевания (состояния)[2,21].
При этом назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.
Зарегистрированы в Минюсте России 13 основных стандартов медицинской помощи (первичная медико-санитарная, специализированная медицинская помощь) при следующих болезнях глаза и придаточного аппарата: глаукома, пресбиопия, астигматизм, окклюзии центральной артерии сетчатки и ее ветвей, экзофтальм, связанный с нарушением функции щитовидной железы, возрастная макулярная дегенерация, диабетическая ретинопатия и диабетический макулярный отек, тромбоз вен сетчатки, острый приступ закрытоугольной глаукомы, внутриглазные и внутриорбитальные инородные тела [3-9, 21]. Однако еще 22 стандарта медицинской помощи при болезнях глаза и его придаточного аппарата (отслойка и разрыв сетчатки, миопия, хроническое воспаление, стеноз и недостаточность слезных протоков, неврит зрительного нерва, врожденные аномалии (пороки развития) и заболевания переднего сегмента глаза и хрусталика, острый атопический конъюнктивит, ангионевротический отек и аллергическая крапивница, помутнение роговицы, гиперметропия, пресбиопия, язва роговицы, диабетическая ретинопатия и др.) в Минюсте России не зарегистрированы.
В соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2022, N 1, ст. 51) и подпунктом 5.2.18 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3526), медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти [1].
В Минюсте России зарегистрирован стандарт медицинской помощи взрослым при глаукоме первичной открытоугольной (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение), которые утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Регламентируется Приказом Министерства здравоохранения РФ от 25 февраля 2022 г. N 114н "Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при глаукоме первичной открытоугольной (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)", №116н "Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при глаукоме первичной закрытоугольной (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)" [3,9].
Оказание медицинской помощи так же оказывается на основании клинических рекомендаций. Согласно статье 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций, в соответствии с частью 2 статьи 76 данного Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти [1].
В 2017 году утверждены следующие клинические рекомендации: ретинобластома, регматогенная отслойка сетчатки, язва роговицы трофическая, бактериальные язвы роговицы, герпетические заболевания глаз, травма глаза закрытая, злокачественные опухоли орбиты, язва роговицы краевая, ожоги глаз, ретинопатия недоношенных, врожденная катаракта, косоглазие содружественное, врожденная глаукома, увеиты, ассоциированные с ювенильным идиопатическим артритом, возрастная макулярная дегенерация, диабетическая ретинопатия, эндокринная офтальмопатия, туберкулезный увеит, увеальная меланома; в 2020 году утверждены клинические рекомендации по лечению астигматизма, старческой катаракты, открытоугольной глаукомы, в 2021 году — по лечению инородных тел роговицы, конъюнктивитов, закрытой травме глаза[17]. Правовые основы медицинской деятельности в офтальмологии представляются важными и актуальными для подготовки врачей офтальмологов, обеспечения единообразия подходов к лечебно-диагностическому процессу на всей территории Российской Федерации, соблюдения прав пациента при получении офтальмологической медицинской помощи [21].
Своевременное выявление и диспансерное наблюдение за больными глаукомой имеет важное значение в плане исхода заболевания, а самим пациентам требуется постоянное врачебное наблюдение. Для больных глаукомой, чье заболевание не является полностью излечимым и требует постоянного медицинского контроля, реабилитация тождественна лечению и всегда включает комплекс медицинских и социальных мероприятий. Эта особенность определяет в качестве системообразующего фактора медико-социальной реабилитации взаимоотношения врача и пациента [19]. Скрининг на глаукому регламентируется приказом от 27.04.2021 г № 404 «Порядок проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения». Измерение внутриглазного давления проводится при первом прохождении профилактического медицинского осмотра, далее в возрасте 40 лет и старше 1 раз в год.
Основным нормативным актом, регламентирующим диспансерную работу по глаукоме, был приказ МЗ СССР №925 от 22.09.76 г., в котором были определены объемы работы с пациентами и утверждено активное выявление заболевания путем массовых профосмотров населения старше 40 лет. С изменением социально-экономических условий, введением страховой медицины этот приказ устарел, а нового не последовало[11]. К сожалению в приказ от 15.03.2022 г. N 168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» заболевание глаукома не вошла, в связи с чем о диспансерном наблюдении руководствуемся на основании данных «Национального руководства по глаукоме» от 2020 г, клинических рекомендаций [10, 18,].
Соблюдение требований, указанных в нормативно-правовых актах, направлено на охрану жизни и здоровья и способствует четкому, своевременному, правильному подходу при организации и оказании медицинской помощи в офтальмологии. Для оказания качественной медицинской помощи лечащий врач должен обладать профессиональными навыками, при этом образовательные организации обязаны обеспечивать необходимые условия для повышения компетенций врачей. Своеобразный парадокс в том, что медицина, стремясь минимизировать риск неблагоприятных последствий для пациента, использует все более сложное оборудование, само по себе являющееся потенциальным источником повышенной опасности. Правовые знания позволят медицинским работникам принимать законные решения как в отношениях с пациентами, так и с коллегами, и минимизировать риски при осуществлении медицинской деятельности.
Эффективность противоглаукомной работы зависит от качества организации этой работы в первую очередь. Повышение эффективности работы противоглаукомной службы должно проводиться по таким основным направлениям, как раннее выявление больных первичной глаукомой, обязательная пожизненная диспансеризация, полноценное обследование при диспансерном наблюдении, сочетание непрерывного и курсового комплексного лечения и разъяснение больным сути их заболевания [19]. Ранняя диагностика глаукомы напрямую связана с внимательным первичным осмотром больного. Активное наблюдение выявленных больных с соблюдением необходимой частоты осмотров, адекватное лечение -все эти факторы находятся в зависимости от кадровой проблемы.
Мониторинг при стабилизированном течении глаукомы необходимо осуществлять не менее одного раза в три месяца. На первом этапе диспансеризации, исходя из имеющегося на сегодняшний день уровня оснащения большинства поликлиник и требований нормативных документов необходимый объем обследования на глаукому в условиях поликлиники или ЦРБ включает следующие мероприятия: визометрия — 4 раза в год;· офтальмоскопия — 4 раза в год; периметрия — 2 раза в год кинетическая и 1 раз — статическая; тонометрия — 4 раза в год; биомикроскопия — 4 раза в год; гониоскопия — 1 раза в 2 года; консультации специалистов (в случае наличия у пациента заболеваний, влияющих на клиническую картину); сбор генеалогического анамнеза.
Для пациентов с нестабилизированным течением глаукомы устанавливаются индивидуальные сроки наблюдения.
Возможности мониторинга на 2 этапе диспансеризации зависят от материально-технической базы координирующего центра и особенностей региона. Качество диспансерной работы в сети амбулаторно-поликлинической службы постоянно обсуждается в публикациях, и они свидетельствуют о больших недостатках в этой деятельности [18].
ГЛАВА 2. ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И АНАЛИЗ ОРГАНИЗАЦИИ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ.
2.1. Характеристика базы исследования.
ГБУЗ АО «Архангельская городская клиническая поликлиника №1» расположена по адресу: 163000, г. Архангельск, пр. Троицкий, 99.
В составе ГБУЗ АО «АГКП№1»: основное здание постройки 1973 г., корпус №2 сдан в эксплуатацию в 1995 году (соединяется с основным зданием крытым переходом); участок общей врачебной практики на о. Кего, (филиалы в районах города-п. Талаги (с 2009 года), и в Привокзальном районе города Архангельска, по адресу: г. Архангельск, улица Тимме, 22 (с сентября 2015 года) в целях приближения первичной медико-санитарной помощи к населению.
В настоящее время ГБУЗ АО «АГКП№1» является одной из самых крупных государственных медицинских организаций города Архангельска, оказывающей первичную медико-санитарную помощь взрослому населению. Поликлиника длительное время является базой кафедры поликлинической терапии ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации и ГАПОУ АО «Архангельский медицинский колледж». С 2013 года поликлиника получила статус «клинической» медицинской организации.
Прием пациентов осуществляется на 40 терапевтических участках и одном участке общей врачебной практики с количественным населением на участке до 1800 человек, на острове Кего работает врач общей практики. Радиус обслуживания врачебных участков составляет от 3 до 10 км.
Поликлиника рассчитана на 1800 посещений в смену, работает в две смены, численность населения, прикрепленного для медицинского обслуживания, составляет на 01.01.2024 г. 71449 человек.
Организованы общегородские приемы, принимая всех пациентов без учета факта прикрепления.
В настоящее время в поликлинике внедрен программный продукт МИС «Ариадна», позволяющий осуществлять запись к врачам, выписка анализов, запись на функциональные исследования, выписка электронных больничных листов, электронных направлений (ЕИР) с помощью персональных компьютеров, установленных в кабинетах врачей.
В поликлинике работают врачи 29 специальностей: врач – терапевт участковый, врач-терапевт, врач-профпатолог, хирург, уролог, онколог, врач акушер–гинеколог, пульмонолог, эндокринолог, гастроэнтеролог, ревматолог, гематолог, кардиолог, отоларинголог, сурдолог, офтальмолог, инфекционист, физиотерапевт, реабилитолог (врач ЛФК), невролог, дерматолог, рентгенолог, эндоскопист, врач УЗИ диагностики, врач функциональной диагностики, врач-лаборант.
Поликлиника укомплектована узкими специалистами на 90%, у нас работают такие редкие специалисты как: нефролог, фониатр, гериатр.
Функционируют 3 терапевтических отделения, женская консультация, дневной стационар, клинико-диагностическая лаборатория, отделение лучевой и функциональной диагностики, а также хирургическое, физиотерапевтическое, офтальмологическое, оториноларингологическое, отделение специализированной медицинской помощи и отделение медицинской профилактики.
Предварительная запись на прием к врачам- специалистам осуществляется при личном обращении в регистратуру, при обращении по телефонам, посредством сети Интернет (сайт www.goslusugi29.ru) и через информационные сенсорные киоски в вестибюле поликлиники.
Круглосуточное травматолого - ортопедическое отделение обслуживает весь город. Ортопедическая помощь оказывается в плановом порядке.
Врачи нашей поликлиники работают в Военном Комиссариате г. Архангельска во время призыва в ряды Российской армии.
С началом реформирования здравоохранения и развития новых экономических отношений в медицинской практике потребовалось совершенствование лечебно–профилактической помощи населению, повышение качества диагностики и лечения. Изменился подход к лечебному процессу. В связи с этим созданы и работают школы-здоровья.
Открыта школа «Отказ от курения». Эффективно продолжают свою работу: школа «Диабет», «Астма-школа», школа «Артериальной гипертензии». В этих школах разработаны сестринские карты пациента, проводится анкетирование пациентов.
В 2021 начал работу Центр Амбулаторной Онкологической Помощи. Особое внимание уделяется пожилым пациентам. Наше учреждение стало первым в Архангельской области, открывшим гериатрический кабинет. В 2022 года открыто отделение компьютерной и магнитно-резонансной томографии.
Офтальмологическая служба в ГБУЗ АО «АГКП №1» представлена: 4 кабинетами, из них: 2 кабинета для приема врача-специалиста и один кабинет - аппаратная. График работы организован с максимальным удобством для пациентов. Прием пациентов осуществляется по талонной системе в две смены с 8.00 до 19.00 по пятидневной неделе.
Пациенты с острой болью (синдром «красный» глаз), а так же категории лиц, имеющие право на внеочередное обслуживание принимаются вне очереди.
Организовано обслуживание вызовов на дому для маломобильных пациентов. Весной и осенью врачи отделения участвуют в работе призывной комиссии военкомата. Средние сроки ожидания плановых консультаций врача-офтальмолога 14 рабочих дней.
Кадровый состав офтальмологической службы представлен 2,0 ставками, из них 0,25 ставки заведующий отделением и 1.75 ставки врач-офтальмолог.
Штат офтальмологического отделения укомплектован на 100%.
Оснащение офтальмологического кабинета основывается на Приказе Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. No 902н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты".
Оснащение и оборудование кабинета:
Но контроль эффективности диспансерного наблюдения, оценка прогрессирования данного заболевания должен проводиться на основе высокотехнологичного мониторинга (оптический когерентный томограф, пороговый компьютерный периметр и др.)
2.2. Состояние диспансерного наблюдения за пациентами с глаукомой.
На базе ГБУЗ АО «АГКП» №1 диспансерное наблюдение за пациентами больных глаукомой осуществляется на основании клинических рекомендаций по глаукоме [17]. Диспансерное наблюдение за пациентами с глаукомой подразумевает постоянное динамическое наблюдение, поэтому осмотр таким пациентам проводится 1 раз в 3 месяца при стабильном течении заболевания, при нестабильном чаще. Для постановки диагноза пациентам используются минимальный необходимый объем исследований, таких как визометрия без коррекции и с максимальной коррекцией, биомикроскопия, гониоскопия, прямая офтальмоскопия, тонометрия, исследование центрального и периферического полей зрения, что соответствует оснащению первичного поликлинического звена. Определение остроты зрения проводится с помощью таблицы оптотипов Сивцева-Головина, помещенной в аппарат Рота и проектором зрительных знаков. Исследование и коррекция аномалий рефракции выполняется субъективным методом с использованием стандартного набора пробных очковых стекол. Биомикроскопия проводится на щелевой лампе, как правило, отечественного производства, которой оснащены кабинеты врачей-офтальмологов в поликлинике. Обращали внимание на сосуды конъюнктивы, роговицу (наличие отека, псевдоэксфолиатов на эндотелии), глубину передней камеры, радужку (зрачковый край, псевдоэксфолиаты), хрусталик (с целью исключения вторичной, факогенной глаукомы). Гониоскопия проводилась гониоскопом по Ван-Бойнингену, с последующей оценкой профиля угла, наличия синехий, псевдоэксфолиаций и отложения пигмента. Измерение внутриглазного давления проводится тонометром Маклакова, грузиком 10 гр. и автоматическим пневмотонометром. При проведении обратной офтальмоскопии с помощью щелевой лампы и асферических линз (60 и 90 д) оценивалась экскавация диска зрительного нерва, наличие перипапиллярной атрофии, сдвига сосудистого пучка и мелких геморрагий. Периметрия проводилась с помощью ручного периметра Ферстера, а также в некоторых случаях на автоматическом периметре «ПЕРИКОМ» проводилась кинетическая периметрия.
По нашим данным из годового отчета офтальмологической службы ГБУЗ АО «АГКП» №1 с первичной глаукомой на 01.01.2024 г состоит 1189 человек, что составляет 12,3% от общего количества больных глаукомой по Архангельской области, из них впервые выявленные 78 пациента [14]. Для анализа обработано 1189 диспансерных форм 30/у формы. Ежегодно выявляется в среднем по 80-90 человек, ежедневно за смену врачом-офтальмологом осматривается по 15-18 пациентов с данной патологией. Пациенты на прием записываются самостоятельно, когда в поликлинике имелись диспансерные дни у врача-офтальмолога, то пациентов активно вызывала медицинская сестра офтальмологического отделения. Выявление диагноза происходит при первичном самостоятельном обращении пациента к врачу-офтальмологу. Во время прохождения диспансеризации взрослого населения выявляется очень малое количество пациентом с повышенным внутриглазным давлением (ВГД), в связи с низкой технической базой. ВГД в отделении профилактики проводится транспальпебральным тонометром ИГД 03, который имеет низкую достоверность. За 2023 год на 2 этап по диспансеризации к врачу-офтальмологу было направлено 10 человек.
Номер журнала Вестник науки №7 (76) том 4
Ссылка для цитирования:
Казюрина И.Н., Меньшикова Л.И. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ГЛАУКОМОЙ В ГОРОДСКОЙ ПОЛИКЛИНИКЕ // Вестник науки №7 (76) том 4. С. 378 - 416. 2024 г. ISSN 2712-8849 // Электронный ресурс: https://www.вестник-науки.рф/article/16949 (дата обращения: 22.01.2025 г.)
Вестник науки СМИ ЭЛ № ФС 77 - 84401 © 2024. 16+