Калачев С.А., Труханова И.Г., Рябов Р.В.
СЕВОФЛУРАН В ПРОЛОНГИРОВАННОЙ СЕДАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ: ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ *
Аннотация:
черепно-мозговая травма (ЧМТ) остается одной из наиболее значимых причин инвалидизации и смертности среди пациентов молодого и среднего возраста, представляя серьезную медико-социальную проблему. По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется более 10 миллионов случаев ЧМТ, значительная часть которых требует госпитализации в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [3].Цель настоящего исследования — оценка клинической эффективности и безопасности продленной седации севофлураном у пациентов с тяжелой ЧМТ, включая анализ его влияния на контроль ВЧД, параметры церебральной перфузии и частоту осложнений.Материалы и методы. Проведено проспективное сравнительное исследование с участием пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ), госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) Клиник СамГМУ в период с января 2020 по декабрь 2023 года. Исследование включало две группы: основную, где применялась продленная седация севофлураном, и контрольную, где использовалась стандартная внутривенная седация пропофолом.Результаты и обсуждение. В исследование включено 78 пациентов с тяжелой ЧМТ (основная группа — 40 человек, контрольная — 38). В группе севофлурана среднее значение ВЧД за первые 72 часа составило 14.2 мм рт. ст. [12.1–16.5] против 17.8 мм рт. ст. [15.3–20.1] в контрольной группе (p <0.01). Эпизоды внутричерепной гипертензии (ВЧД > 20 мм рт. ст.) зафиксированы у 12.5% пациентов основной группы против 34.2% в группе пропофола (p = 0.02).Заключение. Проведенное исследование подтверждает, что продленная седация севофлураном у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) обладает значительными клиническими преимуществами по сравнению с традиционной внутривенной седацией пропофолом.
Ключевые слова:
пропофол, севофлуран, ЧМТ, оксиметрия, церебральное перфузионное давление
Введение.Черепно-мозговая травма (ЧМТ) остается одной из наиболее значимых причин инвалидизации и смертности среди пациентов молодого и среднего возраста, представляя серьезную медико-социальную проблему. По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется более 10 миллионов случаев ЧМТ, значительная часть которых требует госпитализации в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [3]. Ключевыми задачами ведения таких пациентов являются контроль внутричерепного давления (ВЧД), минимизация вторичных повреждений головного мозга и обеспечение нейропротекции. В этом контексте седация играет основную роль, позволяя снизить метаболические потребности мозга, купировать возбуждение и синхронизировать пациента с аппаратом искусственной вентиляции легких (ИВЛ).Традиционно для длительной седации в нейрореанимации применяются внутривенные препараты, такие как пропофол и бензодиазепины [7]. Однако их использование сопряжено с рядом ограничений: риск развития пропофолового инфузионного синдрома, кумуляция мидазолама с последующей пролонгацией седативного эффекта, а также потенциальное негативное влияние на гемодинамику и оксигенацию мозга [1]. В поисках альтернативных подходов внимание исследователей привлек севофлуран — ингаляционный анестетик с уникальными фармакокинетическими свойствами, включая быстрое начало действия и выведение, независимое от функции печени и почек [4,5]. Преимущества севофлурана, такие как способность модулировать церебральную ауторегуляцию и снижать ВЧД, были продемонстрированы в ряде исследований, однако большинство из них касались краткосрочного применения в условиях операционной [10].Вопрос о безопасности и эффективности продленной (более 24 часов) седации севофлураном у пациентов с ЧМТ остается малоизученным. Особый интерес представляет анализ влияния длительной ингаляционной седации на неврологические исходы, риск делирия и динамику маркеров церебральной ишемии [8,9]. Несмотря на пилотные работы, подтверждающие перспективность метода, отсутствие масштабных рандомизированных исследований и противоречивые данные о нейротоксичности севофлурана при пролонгированном применении обуславливают необходимость дальнейшего изучения темы [2,6].Цель настоящего исследования — оценка клинической эффективности и безопасности продленной седации севофлураном у пациентов с тяжелой ЧМТ, включая анализ его влияния на контроль ВЧД, параметры церебральной перфузии и частоту осложнений. Результаты работы могут способствовать оптимизации седативных стратегий в нейрореанимации, предлагая альтернативу традиционным схемам с учетом индивидуальных патофизиологических особенностей ЧМТ.Материалы и методы.Дизайн исследования.Проведено проспективное сравнительное исследование с участием пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ), госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) Клиник СамГМУ в период с января 2020 по декабрь 2023 года. Исследование включало две группы: основную, где применялась продленная седация севофлураном, и контрольную, где использовалась стандартная внутривенная седация пропофолом. Дизайн исследования одобрен локальным этическим комитетом, информированное согласие получено от законных представителей пациентов.Критерии включения и исключения.В исследование включены пациенты в возрасте 18–65 лет с тяжелой ЧМТ (оценка по шкале комы Глазго ≤ 8 баллов на момент поступления), требующие седации и искусственной вентиляции легких (ИВЛ) более 24 часов. Критерии исключения: сопутствующая полиорганная травма, терминальные состояния, известная аллергия на галоидированные анестетики, беременность, хроническая почечная или печеночная недостаточность, а также предшествующее применение нейропротективных препаратов.Протокол седации.Пациенты основной группы получали севофлуран через испаритель AnaConDa-S (Sedaconda ACD), подключенный к контуру ИВЛ. Концентрация севофлурана титровалась для достижения уровня седации по шкале RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale) от –4 до –5. В контрольной группе применяли непрерывную инфузию пропофола (2–4 мг/кг/ч) с коррекцией дозы по тем же критериям RASS. Для всех пациентов использовался стандартный мониторинг: ЭКГ, SpO₂, инвазивное измерение артериального давления, церебральное оксиметрическое насыщение (rSO₂) и внутричерепное давление (ВЧД) через интравентрикулярный катетер.Оценка параметров.1. Первичные конечные точки:- Динамика внутричерепного давления (средние значения за 24 часа).- Частота эпизодов внутричерепной гипертензии (ВЧД > 20 мм рт. ст. более 5 минут).2. Вторичные конечные точки:- Параметры церебральной перфузии (церебральное перфузионное давление, rSO₂).- Длительность ИВЛ и пребывания в ОРИТ.- Частота делирия (оценка по шкале CAM-ICU).- Побочные эффекты: гемодинамическая нестабильность (падение АД > 20% от исходного), нарушения ритма, признаки нейротоксичности.Инструментальные и лабораторные методы.- ВЧД и церебральное перфузионное давление (ЦПД) регистрировались непрерывно с использованием системы мониторинга ICP Express (Integra LifeSciences).- Церебральная оксиметрия выполнялась аппаратом INVOS 5100C (Medtronic).- Для оценки биохимических маркеров церебральной ишемии (S100B, NSE) ежедневно проводился забор венозной крови с последующим иммуноферментным анализом.- КТ головного мозга выполнялась при поступлении, через 72 часа и при ухудшении неврологического статуса.Статистический анализ.Обработка данных проведена в программе SPSS 26.0. Количественные переменные представлены как медиана (25–75 перцентиль), качественные — в виде абсолютных и относительных частот. Для сравнения групп использованы U-критерий Манна-Уитни и критерий χ². Многофакторный анализ выполнен с применением логистической регрессии. Уровень значимости — p < 0,05. Размер выборки рассчитан исходя из мощности 80% для выявления 25% снижения частоты внутричерепной гипертензии (α = 0,05).Этические аспекты.Исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией. Все данные анонимизированы, протоколы седации согласованы с клиническими рекомендациями по ведению тяжелой ЧМТ.Результаты и обсуждение.В исследование включено 78 пациентов с тяжелой ЧМТ (основная группа — 40 человек, контрольная — 38). Группы были сопоставимы по возрасту (медиана: 42 [32–54] vs. 45 [35–57] лет), полу (75% мужчин в обеих группах) и исходной тяжести состояния (шкала комы Глазго: 6 [4–7] vs. 5 [4–7]). Доминирующими причинами ЧМТ стали ДТП (55%) и падения с высоты (30%). В группе севофлурана среднее значение ВЧД за первые 72 часа составило 14.2 мм рт. ст. [12.1–16.5] против 17.8 мм рт. ст. [15.3–20.1] в контрольной группе (p < 0.01). Эпизоды внутричерепной гипертензии (ВЧД > 20 мм рт. ст.) зафиксированы у 12.5% пациентов основной группы против 34.2% в группе пропофола (p = 0.02).1. Церебральная перфузия:- Церебральное перфузионное давление (ЦПД) в основной группе оставалось стабильным (медиана: 68 мм рт. ст. [62–74]), тогда как в контрольной группе отмечены эпизоды снижения ЦПД < 60 мм рт. ст. у 23.7% пациентов (p = 0.03).- Показатели rSO₂ были выше в группе севофлурана (72% [68–76] vs. 65% [60–70], p < 0.01).2. Длительность ИВЛ и пребывания в ОРИТ:- Медиана длительности ИВЛ в основной группе — 6 дней [4–8], в контрольной — 9 дней [7–12] (p = 0.01).- Срок пребывания в ОРИТ сократился на 3 дня в группе севофлурана (10 [8–14] vs. 13 [10–17], p = 0.04).3. Делирий и побочные эффекты:- Частота делирия (CAM-ICU) была ниже в основной группе (15% vs. 39.5%, p = 0.01).- Гемодинамическая нестабильность (падение АД) зарегистрирована у 10% пациентов на севофлуране и 18.4% на пропофоле (p = 0.29). Признаков нейротоксичности или значимых нарушений ритма не выявлено. Уровень S100B на 3-и сутки в основной группе был ниже (0.18 мкг/л [0.12–0.25] vs. 0.31 мкг/л [0.22–0.40], p < 0.01), что коррелировало с улучшением неврологических исходов.Результаты исследования демонстрируют преимущества продленной седации севофлураном у пациентов с тяжелой ЧМТ. Снижение частоты внутричерепной гипертензии и стабилизация церебральной перфузии в основной группе согласуются с данными о вазодилатирующих свойствах севофлурана, способствующих оптимизации мозгового кровотока. Важно отметить, что несмотря на теоретические риски увеличения ВЧД из-за вазодилатации, титрование концентрации препарата позволило минимизировать этот эффект, что подтверждается стабильностью показателей rSO₂ и ЦПД.Сокращение длительности ИВЛ и пребывания в ОРИТ может быть связано с быстрым выведением севофлурана, что облегчает пробуждение и снижает риск пролонгированной седации. Это согласуется с исследованиями, где ингаляционные анестетики демонстрировали более предсказуемую фармакокинетику по сравнению с пропофолом. Кроме того, меньшая частота делирия в группе севофлурана, вероятно, обусловлена отсутствием кумуляции препарата и его модулирующим влиянием на нейровоспаление.Снижение уровня S100B в основной группе указывает на уменьшение вторичного повреждения мозга, что может быть ключевым фактором улучшения неврологических исходов. Однако отсутствие долгосрочных данных (например, оценка по шкале Глазго через 6 месяцев) ограничивает интерпретацию результатов.Ограничения исследования:1. Одноцентровой дизайн и относительно небольшая выборка.2. Отсутствие стратификации по типам ЧМТ (например, диффузное аксональное повреждение vs. очаговые поражения).3. Не учитывались потенциальные эффекты сопутствующей терапии (например, осмодиуретики).Заключение.Проведенное исследование подтверждает, что продленная седация севофлураном у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) обладает значительными клиническими преимуществами по сравнению с традиционной внутривенной седацией пропофолом. Основные выводы работы включают:1. Контроль внутричерепного давления (ВЧД): Севофлуран продемонстрировал превосходство в стабилизации ВЧД, снижая частоту эпизодов внутричерепной гипертензии на 64% (12.5% vs. 34.2%) и поддерживая более низкие средние значения ВЧД в течение первых 72 часов. Это согласуется с его способностью модулировать церебральную ауторегуляцию без провокации значимой вазодилатации при корректном титровании.2. Улучшение церебральной перфузии: Стабильность церебрального перфузионного давления (ЦПД) и более высокие показатели регионарной церебральной оксиметрии (rSO₂) в группе севофлурана указывают на оптимизацию кислородного снабжения мозга, что критически важно для предотвращения вторичных ишемических повреждений.3. Сокращение длительности ИВЛ и госпитализации: Пациенты, получавшие севофлуран, находились на ИВЛ на 3 дня меньше, а срок их пребывания в ОРИТ сократился на 30%, что снижает риски нозокомиальных осложнений и экономическую нагрузку на систему здравоохранения.4. Снижение частоты делирия: Уменьшение частоты делирия в группе севофлурана (15% vs. 39.5%) может быть связано с отсутствием кумулятивного эффекта и противовоспалительными свойствами препарата, что открывает новые возможности для профилактики нейрокогнитивных нарушений.5. Биохимические маркеры: Снижение уровня S100B в основной группе подтверждает нейропротективный потенциал севофлурана, что коррелирует с улучшением краткосрочных неврологических исходов.Несмотря на обнадеживающие результаты, исследование имеет ограничения, включая одноцентровой дизайн, небольшой размер выборки и отсутствие долгосрочного наблюдения. Для внедрения севофлурана в рутинную практику нейрореанимации необходимы многоцентровые рандомизированные испытания с оценкой отдаленных исходов (например, по шкале Glasgow Outcome Scale через 6–12 месяцев) и анализом фармакоэкономической эффективности. Кроме того, требуются исследования для уточнения оптимальных концентраций севофлурана у пациентов с различными типами ЧМТ (очаговые vs. диффузные повреждения) и изучения его взаимодействия с другими нейропротективными агентами.Применение севофлурана в качестве альтернативы пропофолу может стать шагом к персонализированному подходу в ведении тяжелой ЧМТ, особенно у пациентов с риском гемодинамической нестабильности или делирия. Однако его внедрение должно сопровождаться разработкой четких клинических протоколов, обучением персонала и модернизацией оборудования для безопасной доставки ингаляционных анестетиков в условиях ОРИТ.
Номер журнала Вестник науки №3 (84) том 4
Ссылка для цитирования:
Калачев С.А., Труханова И.Г., Рябов Р.В. СЕВОФЛУРАН В ПРОЛОНГИРОВАННОЙ СЕДАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ: ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ // Вестник науки №3 (84) том 4. С. 480 - 490. 2025 г. ISSN 2712-8849 // Электронный ресурс: https://www.вестник-науки.рф/article/22003 (дата обращения: 20.05.2025 г.)
Вестник науки © 2025. 16+