Рыбаченкова В.А.
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСЛЕ АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) *
Аннотация:
в данном обзоре литературы рассматриваются актуальные вопросы реабилитации пациентов после ампутации конечностей, уделяя особое внимание специфике последствий боевой травмы и военных действий. Анализируются особенности формирования ампутационных культей в условиях минно-взрывных ранений и связанные с этим приоритетные проблемы, а именно высокий процент пороков и болезней культи. Подробно освещаются организационно-методические, медицинские и медико-технические аспекты первичного протезирования как центрального этапа медицинской реабилитации. Рассматриваются методы оценки функциональных результатов протезирования, а также биомеханический анализ. Обосновывается необходимость индивидуализированного подхода и дифференцированных реабилитационных программ, учитывающих соматическую, психическую патологию и функциональные нарушения опорно-двигательного аппарата. Представлены современные принципы протезирования (индивидуальность, функциональность, модульность) и инновационные хирургические методики, направленные на улучшение условий для последующего протезирования и ускорение реабилитационного процесса.
Ключевые слова:
реабилитация, ампутация конечности, протезирование, первичный протез, культя конечности
Ампутация конечности одна из наиболее тяжелых категорий повреждений, влекущих за собой выраженную инвалидизацию и требующих комплексного подхода к восстановлению. В современных геополитических реалиях, реабилитация инвалидов после ампутации конечностей, полученных вследствие боевой травмы и военных действий, приобретает особую актуальность. Как отмечается в ряде источников, несмотря на снижение числа инвалидов после прошлых конфликтов, текущая СВО приводит к увеличению контингента инвалидов среди военнослужащих и мирного населения, зачастую молодого и среднего возраста [1]. Данное обстоятельство обуславливает необходимость совершенствования существующих и разработки новых подходов к их реабилитации.Среди всех травм опорно-двигательного аппарата (ОДА), полученных в ходе боевых действий, преобладают повреждения нижних конечностей, составляя около 60% от общего числа. Наиболее типичными механизмами являются отрывы и обширные разрушения, что закономерно приводит к необходимости ампутации нижней конечности. Первостепенное значение имеет тот факт, что большинство таких травм получают лица молодого и среднего возраста, которые до момента инвалидизации вели активный образ жизни и были интегрированы в общество [2]. Высокий социально-экономический статус указанных пациентов до получения травмы диктует повышенные требования к эффективности реабилитационных мероприятий, направленных на максимально возможное восстановление их функциональной независимости и скорейшую реинтеграцию в социальную и профессиональную среду. Таким образом, проблема реабилитации данной категории пациентов является актуальной как с медицинской, так и с социальной точек зрения.Медицинская реабилитация занимает центральное место в комплексной системе восстановления инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы, поскольку в ней нуждаются все без исключения пациенты. Особую роль в структуре медицинской реабилитации лиц, перенесших ампутацию нижних конечностей, играет первичное протезирование. Значимость указанного этапа трудно переоценить, поскольку именно на стадии первичного протезирования закладываются основы успешной адаптации к использованию протеза и формируется новый двигательный стереотип. Процесс первичного протезирования охватывает множество аспектов: организационно-методические, медицинские и медико-технические, каждый из которых требует детального внимания и грамотного подхода.Организационно-методические аспекты первичного протезирования сопряжены с особенностями организации специализированных участков. В помощь специалистам, занимающимся медицинской реабилитацией и планирующим участие в первых этапах протезирования инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы, разрабатываются специальные методические пособия. В них содержатся рекомендации по перечню необходимого оборудования, инструментария и материалов для создания мастерской первичного протезирования. Также представлены предложения по комплектации модулей протезов нижних конечностей, которые целесообразно рекомендовать для формирования мобилизационного запаса, что дает возможность оперативно обеспечивать пациентов протезами в условиях повышенной потребности.Медицинские аспекты первичного протезирования предполагают прежде всего точную оценку потенциала восстановления двигательной активности пациента. Данный процесс составляет комплексное обследование, направленное на определение общего состояния здоровья, функциональных возможностей сердечно-сосудистой и дыхательной систем, состояния культи и наличия сопутствующей патологии. Грамотное проведение различных видов восстановительного лечения с целью формирования функционально пригодной культи является неотъемлемой частью медицинского этапа. В данный период проводятся мероприятия по коррекции пороков и болезней культи, которые могут существенно затруднять или препятствовать протезированию. Восстановление или компенсация утраченных функций достигается за счет применения методов лечебной физической культуры, физиотерапии и других реабилитационных воздействий. Важнейшим медицинским аспектом выступает правильное назначение конструкции протеза и выбор его комплектации для первичного протезирования, основанный на объективной оценке состояния пациента и прогнозируемого уровня его активности [3].Обязательное проведение комплекса восстановительного лечения при подготовке к протезированию инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы, перенесших ампутации нижних конечностей, обусловлено анатомо-функциональными особенностями культей, формирующихся в результате таких повреждений. Указанные особенности во многом определяются характером современной военной травмы. Как отмечают специалисты Д.Д. Болотов, В.Е. Юдин, С.Н. Поправка, С.М. Стариков, минно-взрывные ранения, являющиеся распространенным видом боевой травмы, приводят к обширному зональному повреждению костей, сосудов и нервов. Повреждающее воздействие происходит не только на уровне анатомического дефекта вследствие дробящего действия ударной волны и сверхвысоких давлений взрывных газов, но и распространяется на вышележащие отделы нижней конечности за счет ушиба или сотрясения тканей сохраняющейся части поврежденного сегмента. Более того, смежные сегменты также потенциально могут повреждаться за счет действия ударной волны [4].В условиях минно-взрывной травмы хирург, выполняющий ампутацию, в первую очередь решает задачу спасения жизни пострадавшего, а не создания культи, оптимально пригодной к последующему протезированию. При этом хирург часто не может быть полностью уверен в том, что усечение выполняется в пределах здоровых тканей, не затронутых вторичным повреждением. Именно поэтому хирургическое пособие при минно-взрывной травме, как правило, носит предварительный характер. Данное обстоятельство является основной причиной частого (до 70%) обнаружения у пациентов, направляемых на первичное протезирование, различных пороков и болезней культей [1]. Указанные пороки и болезни, включающие избыточную рубцовую ткань, невромы, хронические воспалительные процессы, деформации костных опилов, существенно осложняют, а порой и делают невозможным эффективное протезирование. Необходимость коррекции данных проблем увеличивает продолжительность препротезного этапа реабилитации и требует применения специализированных методов лечения.Не менее важны медико-технические аспекты первичного протезирования, требующие тщательного следования всем технологическим операциям при изготовлении протеза нижней конечности. Во многом успех последующего протезирования закладывается на самых первых этапах, связанных с проведением гипсо-слепочных работ. Грамотно выполненная приемная гильза протеза является основой успешного протезирования, поскольку именно она обеспечивает надежное крепление протеза к культе и равномерное распределение нагрузки. Данным операциям уделяется максимум внимания в соответствующих методических пособиях, поскольку даже незначительные неточности на данном этапе могут привести к дискомфорту при использовании протеза, образованию потертостей и трофических нарушений на культе.Функциональность протезирования в значительной степени определяется правильно выбранной комплектацией основных модулей протеза. К указанным модулям относятся коленный и голеностопный узлы (для протезов соответствующего уровня ампутации), а также стопа. Направляющей в процессе выбора комплектации должна стать оценка двигательной активности пациента. Если при повторном протезировании вывод о двигательной активности пациента основывается на его фактических возможностях преодолевать те или иные расстояния и выполнять определенные действия, то при первичном протезировании требуется особый подход. Указанный подход нашел отражение в методических пособиях и основывается на прогнозировании потенциальной двигательной активности пациента после завершения реабилитации, с учетом его возраста, общего состояния здоровья, мотивации и уровня ампутации.Не менее ответственным этапом первичного протезирования выступает обучение пользованию протезами нижних конечностей. На данной стадии важно не просто научить пациента надевать и снимать протез, но и освоить управление биомеханической системой «человек-протез». Данный процесс охватывает формирование правильного стереотипа ходьбы, освоение подъема и спуска по лестнице, преодоление неровностей поверхности. Важным элементом обучения является знание инвалидом конструктивных и функциональных особенностей изготовленного ему протезно-ортопедического изделия, что дает возможность ему эффективно использовать его возможности и своевременно выявлять возможные проблемы [5]. Методические пособия по лечебной физической культуре после ампутации содержат комплексы упражнений, направленных на формирование правильного двигательного стереотипа и повышение навыков использования протеза.Первичное протезирование должно обязательно завершаться оценкой его функциональных результатов. Подобная оценка возможна как на основе клинического анализа, содержащего выявление ошибок протезирования и проблем с использованием протеза, так и с применением специальных исследовательских биомеханических программно-аппаратных комплексов. Последние дают возможность объективизировать полученный функциональный результат, измеряя такие параметры, как скорость ходьбы, длина шага, симметричность движений, распределение нагрузки на протез и опорную конечность. Использование подобных комплексов не только обеспечивает объективную оценку, но и потенциально может применяться для отработки наиболее оптимального стереотипа ходьбы на искусственной конечности путем предоставления пациенту обратной связи в реальном времени.Разработанные и внедренные в практику системы протезно-ортопедической реабилитации пострадавших с ампутационными дефектами нижних конечностей способствуют быстрому и эффективному формированию нового двигательного стереотипа с учетом индивидуальных функциональных потребностей пациентов. Данный подход приводит к повышению уровня их двигательной активности и улучшению адаптации к использованию протеза [6]. Дополнение и усовершенствование методики дифференцированного применения современных методов лучевого исследования культей нижних конечностей (рентгенография, УЗИ, КТ, МРТ) дает возможность своевременно выявлять и проводить адекватное лечение скрытых пороков и болезней культей, которые потенциально могут быть неочевидны при стандартном клиническом осмотре.Разработка и внедрение новых дифференцированных программ медицинской реабилитации пострадавших с ампутационными дефектами нижних конечностей в условиях реабилитационного центра на основе синдромно-патогенетического и клинико-функционального подходов обеспечивает своевременное и адекватное назначение индивидуальных комплексов медицинской и медико-психологической реабилитации. Подобный подход дает возможность учитывать не только уровень ампутации, но и характер сопутствующих повреждений, особенности формирования культи, наличие болевого синдрома, психологическое состояние пациента и его социальные потребности, делая реабилитационную программу максимально адаптированной к конкретному пациенту. Результаты подобных работ могут быть представлены, например, в рамках пилотных проектов по реабилитации пациентов после получения травм в условиях боевых действий, таких как проект «Кибатлетика».Современные постулаты протезирования, направленные на достижение максимальной функциональности и комфорта для пациента, содержат три основополагающих принципа: индивидуальность, функциональность и модульность [4]. Принцип индивидуальности подразумевает учет всех особенностей пациента при подборе и изготовлении протеза. Функциональность предполагает выбор таких компонентов, которые наилучшим образом соответствуют уровню активности и потребностям пользователя. Модульность конструкции протеза дает возможность легко заменять или настраивать отдельные компоненты в зависимости от изменения состояния пациента или его потребностей.Для получения позитивного результата в протезировании необходимо обратить пристальное внимание на ряд критически важных факторов. Во-первых, это комфорт приемной гильзы – части протеза, непосредственно контактирующей с культей. Несоответствие формы или размера гильзы может вызвать болевые ощущения, потертости и трофические нарушения, что делает ношение протеза невозможным. Правильный подбор и комплектация материалов для изготовления приемной гильзы также имеют значение для обеспечения комфорта и долговечности. Во-вторых, важен выбор оптимальной системы крепления протеза, обеспечивающей его надежную фиксацию на культе во время движения. Существуют различные системы крепления, и их выбор зависит от уровня ампутации, состояния культи и предпочтений пациента. В-третьих, правильный выбор модульных комплектующих (коленный модуль, стопа) должен осуществляться с учетом индивидуальных особенностей ампутантов, их веса, возраста, уровня физической активности и целей использования протеза. Наконец, важной задачей выступает достижение максимально антропоморфной походки, что не только улучшает внешний вид, но и в большей степени снижает нагрузку на опорно-двигательный аппарат и повышает эффективность передвижения.Помимо совершенствования самих протезных изделий, активно развиваются и хирургические методики, предшествующие протезированию. Примером инновационного подхода является новый щадящий метод ампутации голени, впервые примененный в Первом МГМУ имени И.М. Сеченова. Особенность данного метода заключается в сохранении коленного сустава, что является крайне важным для дальнейшей реабилитации и протезирования. Кроме того, в ходе операции создается полнослойная мягкотканная «подушка» вокруг культи из кожно-фасциального и икроножно-мышечного лоскутов. Подобное формирование культи обладает существенными преимуществами перед стандартными типами операций [7].По словам врачей, при данной стратегии процесс реабилитации происходит значительно быстрее. Рана после операции заживает быстрее, что дает возможность приступить к протезированию на ранних сроках. После периода медицинской реабилитации пациенты, перенесшие такую ампутацию, смогут самостоятельно обслуживать себя и пользоваться протезом непрерывно в течение 8–10 часов в день. В Клинике факультетской хирургии № 2 им. Г. И. Лукомского УКБ № 4 пациенту была выполнена ампутация пораженной конечности на уровне верхней трети голени по инновационной методике. В ходе операции хирурги создали ему полнослойную мягкотканную «подушку» из кожно-фасциального и икрожно-мышечного лоскутов, что имеет преимущества перед стандартными типами операций [7].К числу преимуществ методики относится снижение частоты раневых осложнений, что является серьезной проблемой при стандартных ампутациях, особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями или после тяжелой травмы. Упрощается процесс психосоциальной адаптации, поскольку сохранение коленного сустава и в большей степени физиологичная походка на современном протезе способствуют лучшему принятию своего тела и интеграции в общество. Увеличиваются шансы на успешное возвращение к профессиональной деятельности и полноценной жизни. Сохранение коленного сустава обеспечивает лучшую биомеханику при ходьбе и дает возможность использовать менее энергозатратные протезы.Таким образом, организация процесса реабилитации с позиций современной концепции физической и реабилитационной медицины, ориентированной на пациента и его активное участие, является основой успешного восстановления. Приоритетные проблемы пациентов с травматическими ампутациями, содержащие болевой синдром, проблемы культи и психологические нарушения, требуют особого внимания и разработки таргетных интервенций.Первичное протезирование занимает центральное место в реабилитационном процессе, и его успешность во многом зависит от качества организационно-методического, медицинского и медико-технического обеспечения. Индивидуальный подход к реабилитации в протезно-ортопедическом центре, основанный на тщательной оценке состояния пациента, а также оценку толерантности к физической нагрузке, дает возможность подобрать оптимальную конструкцию протеза и разработать эффективную программу обучения пользованию им.Применение научно обоснованных методик лечебной физической культуры является неотъемлемой частью препротезной подготовки и обучения ходьбе на протезе. Современные постулаты протезирования, содержащие индивидуальность, функциональность и модульность, в сочетании с инновационными хирургическими методиками, такими как сберегающая ампутация голени, открывают новые перспективы для улучшения функциональных результатов и повышения качества жизни пациентов.Дальнейшие исследования в области реабилитации после ампутаций должны быть направлены на совершенствование методов ранней диагностики и коррекции проблем культи, разработку эффективных стратегий управления болевым синдромом, развитие технологий протезирования и реабилитационных программ, а также на изучение долгосрочных социально-экономических исходов и путей максимально полной реинтеграции пациентов в общество. Опыт, полученный в рамках специализированных проектов по реабилитации после боевой травмы, выступает ценным вкладом в развитие этой важной области медицины.
Номер журнала Вестник науки №5 (86) том 3
Ссылка для цитирования:
Рыбаченкова В.А. АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСЛЕ АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) // Вестник науки №5 (86) том 3. С. 1946 - 1956. 2025 г. ISSN 2712-8849 // Электронный ресурс: https://www.вестник-науки.рф/article/23228 (дата обращения: 13.07.2025 г.)
Вестник науки © 2025. 16+