Рыбаченкова В.А.
ЭТИОЛОГИЯ ТРАВМЫ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ И ПСИХОФИЗИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ У АМПУТАНТОВ С НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТЬЮ *
Аннотация:
в статье анализируется специфика этиологии боевой травмы как причины ампутаций нижних конечностей, особо актуальная в современных военных конфликтах. Обсуждаются особенности механогенеза минно-взрывных и огнестрельных ранений, приводящие к обширным повреждениям тканей и необходимости выполнения предварительных ампутаций, что обуславливает высокую частоту формирования пороков и болезней культей. Подробно рассматриваются морфофункциональные изменения в тканях культи (кожа, подкожная клетчатка, мышцы, сосуды, нервы) в процессе ее формирования и под влиянием протезирования. Приводится классификация пороков и болезней культей, а также определяется понятие «порочной культи» и ее значение для прогноза реабилитации. Особое внимание уделяется психофизическим особенностям ампутантов, болевой синдром (в частности, фантомные боли) и комплекс психологических реакций на утрату конечности, влияющих на адаптацию и качество жизни. Подчеркивается необходимость комплексного подхода к реабилитации и объективной оценки состояния пациентов для успешного протезирования и социальной интеграции.
Ключевые слова:
этиология травмы, военная травма, ампутация нижней конечности, культя конечности, пороки культи, болезни культи, психофизические особенности, фантомные боли, реабилитация, протезирование
Ампутация нижней конечности является тяжелым последствием различных травм и заболеваний, приводящим к выраженной инвалидизации и значительному снижению качества жизни. В последние годы особую актуальность приобретает проблема реабилитации лиц, перенесших ампутацию вследствие боевой травмы. По данным Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, более половины (54%) участников СВО с инвалидностью имеют ампутации, причем около 80% из них составляют ампутации нижних конечностей [1]. Данное обстоятельство диктует необходимость углубленного изучения специфики этиологии военной травмы, особенностей формирования ампутационных культей и последующих психофизических нарушений у данной категории пациентов.Традиционно ампутация конечности призвана решать две основные задачи: сохранение жизни пострадавшему и формирование функционально пригодной культи, обеспечивающей условия для последующего протезирования с максимальным функциональным эффектом. Однако, как показывает практика, у значительного числа военнослужащих, перенесших ампутации вследствие боевой травмы, выявляются многочисленные болезни и пороки культей нижних конечностей. Данный факт не свидетельствует об ошибках хирургической тактики, а является закономерным следствием особенностей боевой травмы. В частности, при ампутациях по поводу минно-взрывных ранений усечение конечности неизбежно носит предварительный характер, что в дальнейшем может потребовать реконструктивных вмешательств на культе, в том числе повторных ампутаций (реампутаций) [2].Огнестрельные ранения и тяжелые механические травмы в условиях боевых действий часто вынуждают хирургов выполнять ампутации предварительного характера. Предварительные ампутации оправданы во всех случаях, когда окончательное формирование культи, безупречно пригодной для протезирования, невозможно выполнить на этапе первичного вмешательства. Хирург, стремящийся сохранить максимально возможную длину конечности в соответствии со сберегательным принципом, зачастую не имеет возможности безошибочно определить границу жизнеспособности тканей, поврежденных в результате травмы. Кроме того, тяжелое общее состояние пострадавшего, часто осложненное шоком, а также сложные условия военно-полевой и экстренной хирургической помощи ограничивают возможности хирурга в выполнении всех рекомендаций по формированию функциональной культи, которые являются обязательными при других обстоятельствах, например, при плановой ампутации [2].Специфика военной травмы также проявляется в особенностях ведения послеоперационной раны. При минно-взрывных ранениях наложение глухих швов практически всегда противопоказано из-за высокого риска инфекционных осложнений. Хирург вынужден воздерживаться от послойного ушивания раны культи. Зачастую отсутствует достаточно времени для последовательной обработки нервных стволов и крупных кожных нервов культи конечности [2]. Подобные ситуации нередко возникают и в мирной жизни при ампутациях, выполняемых у пациентов с тяжелой сочетанной травмой, сопровождающейся шоком. Уровень ампутации, как правило, определяется границей разрушения кости и жизнеспособности мягких тканей. При обширных повреждениях конечностей в результате огнестрельных ранений, когда имеются показания к ампутации, вмешательство выполняется как завершающий этап первичной хирургической обработки раны. Предварительные ампутации, несмотря на необходимость последующей коррекции, оправданы как итог научно обоснованной хирургической тактики, чтобы даже при крайне тяжелых повреждениях сохранять возможно большую длину конечности, тем самым снижая степень увечья. Однако не все ампутации при военной травме носят предварительный характер. В ряде случаев, как правило, при плановой ампутации, а иногда и при травме, хирургу удается завершить ампутацию в один этап, сформировав культю, вполне пригодную для протезирования, не нарушая сберегательного принципа. Такой подход обозначается как окончательная ампутация [2].Для понимания, почему ампутация по поводу минно-взрывных и огнестрельных повреждений, как правило, носит предварительный характер, необходимо остановиться на особенностях механогенеза и морфологических изменений при военной травме. В последние десятилетия доминируют взгляды, согласно которым взрыв, являясь источником ранящих агентов, может наносить как специфическую взрывную, так и типичную огнестрельную осколочную травму. Характер повреждений определяется набором поражающих факторов и условиями взаимодействия с поражаемой целью. При современном развитии средств вооруженной борьбы выстрел и взрыв потенциально обладают равными возможностями формирования повреждающих агентов. Также означает, что по тяжести последствий понятие «выстрел» вполне может быть равносильно понятию «взрыв». Многообразие минно-взрывных травм (МВТ), их клинико-морфологические особенности помогли выделить две основные группы с общими особенностями патогенеза, но различающиеся по характеру преобладающих морфофункциональных нарушений [2]:Минно-взрывные ранения (МВР) – возникают в результате прямого взаимодействия человека с поражающим воздействием всех или основных факторов взрыва минного боеприпаса на открытой местности. При контактном подрыве наиболее характерно сочетание взрывных отрывов и разрушений конечностей с преимущественно закрытой черепно-мозговой травмой, закрытыми повреждениями или ранениями внутренних органов, туловища, головы.Боевая сочетанная травма (или минно-взрывные повреждения – МВП) – возникает у экранированного броней личного состава, находящегося на или внутри боевой техники. Под действием ведущего поражающего фактора, каковым в таких случаях выступает импульс взрывной 1 волны, возникают преимущественно закрытые, но также и открытые повреждения опорно-двигательного аппарата (множественные оскольчатые переломы, ушибы, вывихи) и внутренних органов, часто сочетающиеся с общим контузионно-коммоционным синдромом [2].Все взрывные нарушения в конечности условно разделяются на три топографо-анатомических уровня (зоны), отличающихся качественными структурными характеристиками [2]:I зона – зона отрыва, размозжения и отсепаровки тканей. Для данной зоны характерна полная дезинтеграция тканей, их дробление, распыление и разбрасывание, что приводит к образованию абсолютного дефекта конечности за счет действия сверхвысоких давлений взрывных газов (бризантность).II зона – зона контузии тканей сохранившейся части разрушенного сегмента конечности. В основе патоморфологических изменений в данной зоне лежат множественные очаговые микроразрывы мышц, а также стенок крупных и мелких сосудов, локальное взрывное раздробление костных структур с образованием крошковидных осколков. Данные изменения также происходят вследствие действия газопылевого потока.III зона – зона коммоции тканей смежного сегмента конечности и восходящих циркуляторных расстройств. Повреждения в этой зоне возникают из-за способности взрыва разрушать окружающую среду ударной волной (фугасность) на всем протяжении вскрытых костно-фасциальных вместилищ. Отмечающиеся здесь структурные и функциональные нарушения характеризуются отрывом коллатералей от магистральных сосудов, гемоинфильтрацией основного сосудисто-нервного пучка, что предопределяет длительные нарушения макро- и микроциркуляции.Таким образом, механогенез минно-взрывной травмы существенно отличается от механогенеза других видов травм как по набору поражающих факторов, так и по характеру воздействий и тяжести последствий. Учитывая описанные обширные и многоуровневые повреждения тканей, можно утверждать, что любая ампутация конечности при МВР не будет радикальной с точки зрения возможности выполнения ее в пределах неизмененных тканей. Множественные и сочетанные повреждения у пострадавших военнослужащих являются, как правило, не исключением, а закономерностью. Данное обстоятельство необходимо учитывать при организации всего процесса протезно-ортопедического обеспечения: протезируют не просто культю, а пострадавшего человека в целом [2]. Однако, важно применять научно обоснованные методологии подбора технических средств реабилитации с использованием современных классификаций, таких как Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) [3]. Оценка эффективности реабилитационных услуг, включая протезирование, требует разработки и применения адекватных экспертных методик, учитывающих весь комплекс проблем пациента [4]. Комплексная реабилитация, особенно для лиц с посттравматической ампутацией нижней конечности на уровне бедра, представляет собой многоэтапный процесс, требующий скоординированных усилий мультидисциплинарной команды специалистов [5].Последствия военной травмы и особенности хирургического вмешательства определяют специфические психофизические особенности и состояние культи у ампутантов. Среди важных и существенных особенностей культей, влияющих на возможность лечебно-тренировочного протезирования, можно выделить следующие: наличие цилиндрической или булавовидной формы культи за счет отечности мягких тканей, снижение тургора и эластичности мягких тканей, наличие рубцово-измененных покровов с малоподвижными, спаянными с подлежащими тканями рубцами, снижение силы и тонуса мышц усеченной конечности, повышенная болевая чувствительность покровов, наличие контрактур в сохраненных суставах выше уровня ампутации, а также наличие инородных тел (осколков) в мягких тканях культи.Указанные особенности культи оказывают существенное влияние на процесс протезирования и последующую адаптацию. Отечность и сглаженность мышечных контуров культи голени в сочетании со сниженным тонусом мышц ухудшают фиксацию и управляемость протезом, увеличивая амплитуду поршнеобразных и ротационных движений культи внутри приемной гильзы при ходьбе. Неправильная подгонка культеприемника с излишним уплотнением или сужением его полости может привести к нарушению кровоснабжения усеченного сегмента. Наличие обширных рубцово-измененных покровов и инородных тел в мягких тканях требуют использования в культеприемнике смягчающих эластичных элементов, в том числе силиконовых чехлов, для равномерного перераспределения нагрузок. Кроме того, для снижения поршнеобразных движений культи в приемной гильзе могут потребоваться дополнительные средства крепления протеза, такие как эластичные манжеты или круговая уздечка к поясу [6].Наличие контрактур в суставах, расположенных выше уровня ампутации (например, сгибательная контрактура коленного сустава при ампутации голени), существенно снижает результаты протезирования и значительно затрудняет освоение навыков ходьбы на протезе. Предпосылками формирования сгибательной контрактуры коленного сустава после ампутации голени могут служить повреждения самого сустава или его связочного аппарата, длительный и выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, а также недостаточное по срокам или полное отсутствие иммобилизации сустава в функционально выгодном положении после операции [7]. При ампутации бедра наличие цилиндрической или булавовидной формы культи с отечностью мягких тканей также затрудняет подгонку культеприемника и надевание протеза. Снижение силы и тонуса мышц культи бедра резко ограничивает возможность активного управления протезом, что делает обязательным использование дополнительных элементов фиксации протеза, таких как полное или неполное поясные крепления, различные конструкции бандажей или помочей. Применение вакуумной системы крепления протеза бедра в приемной гильзе не показано при наличии выраженных признаков нарушения кровоснабжения тканей культи, проявляющихся в виде венозного застоя дистальной части культи, длительно незаживающих ран или трофических язв, а также при избытке мягких тканей на торце культи.Поскольку минно-взрывные и огнестрельные ранения часто имеют сочетанный характер, у пострадавших нередко наблюдаются поражения сохранной конечности, переломы костей, повреждения мягких тканей, сосудов, нервов, связочного аппарата и наличие инородных тел. Сопутствующие повреждения значительно осложняют процесс реабилитации и повышают нагрузку на здоровую конечность после протезирования.Помимо физических проблем культи, для пострадавших после минновзрывных и огнестрельных ранений характерен фантомно-болевой синдром различной тяжести. Фантомные боли –ощущения боли в отсутствующей конечности – могут быть крайне интенсивными и изнуряющими, требуя зачастую продолжительного консервативного или оперативного лечения [2, 5].Психофизические особенности ампутантов составляют не только болевой синдром, но и сложный комплекс психологических реакций на утрату конечности. Клинико-психологический статус пациентов после ампутации нижней конечности часто характеризуется наличием тревоги, депрессии, посттравматического стрессового расстройства и нарушений схемы тела [6]. Психологические проблемы существенно влияют на процесс реабилитации, мотивацию пациента и его способность адаптироваться к новым условиям жизни. Качество жизни после ампутаций нижних конечностей, по данным исследований, значительно снижается по сравнению с общепопуляционными показателями, хотя может варьировать в зависимости от множества факторов, а именно уровень ампутации, наличие сопутствующих заболеваний и эффективность протезирования и реабилитации [7]. У некоторых пациентов наблюдается феномен посттравматического роста – позитивные психологические изменения, происходящие в ответ на пережитую травму. Оценка функционального состояния, уровня мобильности и качества жизни у ампутантов требует применения валидированных психометрических инструментов [8].Для правильной оценки состояния культи и выбора адекватной тактики реабилитации необходимо четко различать адаптационные и компенсаторные изменения, происходящие в тканях культи в процессе формирования и пользования протезом, от патологических состояний, обозначаемых как пороки и болезни культи. Понимание процесса формирования культи является ключевым. В условиях ношения протеза покровы усеченной конечности подвергаются значительной морфологической перестройке, поскольку они вынуждены воспринимать давление на участки (боковая и концевая поверхности, проксимальный отдел – «посадочное кольцо»), которые в норме не предназначены для такой нагрузки. В местах повышенного давления по «посадочному кольцу» и на торцевой поверхности культи часто наблюдается гипертрофия всех слоев кожи: она утолщается, огрубевает и становится менее растяжимой. Физиологически кожа конечности в области диафиза имеет низкую толерантность к механической нагрузке (физиологически переносимая нагрузка не превышает 400 г/см²), что диктует необходимость избегать сосредоточенной локальной нагрузки на культю в приемной гильзе протеза при протезировании [9].Подкожно-жировая клетчатка в области культи, особенно на торце и в зоне «посадочного кольца», подвергается значительной атрофии. Вследствие этого кожа может становиться излишне подвижной относительно глубоко расположенных тканей. Покровы дистальных отделов культи по сравнению с соответствующим сегментом сохраненной конечности часто приобретают бледно-синюшный оттенок и становятся холодными на ощупь. Также связано с кислородным голоданием тканей и недостаточностью кровоснабжения в результате изменения кровотока после ампутации и механического воздействия приемной гильзы протеза.Отсутствие функции мышц, пересеченных при ампутации и утративших дистальные точки прикрепления, приводит к их атрофии. Постепенно происходит прорастание жировой ткани в мышечную, и объем мышечной ткани уменьшается. В мышечной ткани культи отчетливо регистрируются дегенеративно-дистрофические изменения и постепенное замещение мышечных волокон соединительной тканью.Существенные изменения наблюдаются и в сосудах и нервах усеченной конечности. В работах по изучению морфологии тканей культи описаны утолщение внутренней и мышечной оболочек артериальных сосудов, облитерация, эндоваскулиты, панартерииты и связанные с ними расстройства кровообращения. Установлено, что после ампутации уменьшается общий объем кровеносных сосудов, который частично компенсируется за счет развития коллатерального кровообращения. В поздние сроки, с формированием так называемой «коллатеральной манжеты» на конце культи, количество раскрытых капилляров увеличивается, они расширены, имеют извитой ход, но ток крови замедлен. Причиной такого состояния являются кислородное голодание тканей культи и механические воздействия на кожные покровы в приемной гильзе протеза. Сформировавшаяся культя в целом характеризуется относительной бедностью кровеносными сосудами. Их относительно мало как в периферической части плотной рубцовой ткани под эпидермисом, так и в глубоких участках тканей [9].Изменения сосудистой системы тесно взаимосвязаны со сложным комплексом нейрогенных влияний, вызванных пересечением всех нервов конечности. Изменения нервной системы проявляются в образовании на концах пересеченных нервов концевых невром, возможном прорастании нервов в рубцовую ткань, функциональных сдвигах в работе вегетативной нервной системы, а также диффузных расстройствах всех видов чувствительности, особенно в дистальных отделах усеченной конечности. Эти изменения ведут к снижению афферентной импульсации от культи [2].На основе понимания этих патоморфологических изменений формулируются определения пороков и болезней культи. Порок культи –стойкое анатомо-морфологическое изменение усеченной конечности, выходящее за пределы вариантов ее нормального строения, формы и функции, которое затрудняет или делает невозможным эффективное протезирование без коррекции. Болезнь культи – нарушение структуры и функции усеченной конечности, возникающее под влиянием внешних (например, механическое воздействие протеза) и внутренних (например, нарушение кровообращения) факторов, а также в результате реактивной мобилизации компенсаторно-приспособительных механизмов [9].К порокам культи, требующим хирургической коррекции, относят: стойкие, неподдающиеся консервативной разработке контрактуры суставов, анкилоз сустава усеченной конечности, нестабильность сустава выше уровня ампутации, выстояние опила кости под кожей, создающее угрозу перфорации, болезненные и спаянные с подлежащими тканями рубцы, избыток мягких тканей или, наоборот, чрезмерно короткие культи, булавовидность или чрезмерную коничность культи, затрудняющие фиксацию протеза, прикрепление мышц к рубцу кожи, нарушающее их функцию, вальгусное отклонение малоберцовой кости культи голени и другие анатомические деформации [10].Болезни культи подразделяются на послеампутационные, возникающие как осложнение самого хирургического вмешательства или раннего послеоперационного периода, и болезни, развивающиеся в результате пользования протезом. К послеампутационным болезням культи относят: остеофиты (патологические костные разрастания на опиле кости), фантомные боли, которые могут быть столь выраженными, что препятствуют или значительно затрудняют протезирование, неврит (воспаление или раздражение нервных стволов), длительно гранулирующие и незаживающие раны, трофические язвы на культе, лигатурные свищи (воспаление вокруг шовного материала) и другие. К болезням культи, возникающим в результате пользования протезом, относятся: опрелости и мацерации кожи (размягчение и разрушение кожи от влаги и трения), пиодермия (гнойничковое поражение кожи), лихенизация (утолщение и огрубение кожи), экзема и аллергические проявления на кожных покровах в ответ на материалы протеза или средства ухода, хронический венозный застой в дистальных отделах культи [10].Однако в клинической практике и медико-социальной экспертизе большое значение имеет также интегральное понятие «порочность культи». Под «порочностью культи» специалисты понимают такое состояние усеченной конечности, при котором протезирование в данный момент невозможно или крайне неэффективно из-за совокупности имеющихся проблем. В отличие от наличия одного или нескольких изолированных пороков или болезней культи, которые могут быть преодолены в результате консервативного или оперативного лечения и последующего индивидуального протезирования, наличие «порочной культи» исключает возможность пользования протезом и требует длительного, преимущественно хирургического лечения. Понятие «порочная культя», таким образом, отличается по содержанию и прогностическому значению от понятия «порок культи». Правильная и объективная оценка состояния культи, дифференциация между адаптационными изменениями, изолированными пороками/болезнями и состоянием «порочной культи» имеет большое практическое значение для принятия экспертных решений при медико-социальной экспертизе и при определении прогноза лечения и протезирования [2, 4].В заключение отметим, что этиология травмы нижней конечности, особенно в условиях боевых действий, оказывает определяющее влияние на последующий процесс реабилитации. Специфика минно-взрывных и огнестрельных ранений приводит к формированию культей с выраженными морфологическими и функциональными нарушениями, часто требующими поэтапного хирургического лечения. Психофизические особенности ампутантов с нижней конечностью представляют собой сложный комплекс нарушений, такие как локальные изменения культи (проблемы формы, трофики, болевой чувствительности, контрактуры), так и системные проявления (фантомные боли), а также выраженные психологические реакции на травму и утрату конечности. Важность комплексного подхода к реабилитации, учитывающего все аспекты состояния пациента, от оценки толерантности к нагрузке до психоэмоционального статуса, несомненна. Применение научно обоснованных методик оценки функционального состояния и разработка индивидуализированных программ реабилитации являются необходимыми условиями для достижения успешного результата. Понимание патогенеза формирования пороков и болезней культей, а также умение объективно оценить их выраженность, а также разграничение с состоянием «порочной культи», имеет решающее значение для планирования тактики лечения и протезирования и определения реабилитационного потенциала пациента.Дальнейшие исследования помогут совершенствовать методы профилактики, диагностики и лечения осложнений после ампутаций, а также разрабатывать эффективные стратегии комплексной реабилитации, направленные на максимально возможное восстановление функциональной независимости и социальной интеграции пациентов.
Номер журнала Вестник науки №5 (86) том 3
Ссылка для цитирования:
Рыбаченкова В.А. ЭТИОЛОГИЯ ТРАВМЫ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ И ПСИХОФИЗИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ У АМПУТАНТОВ С НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТЬЮ // Вестник науки №5 (86) том 3. С. 1965 - 1978. 2025 г. ISSN 2712-8849 // Электронный ресурс: https://www.вестник-науки.рф/article/23230 (дата обращения: 15.07.2025 г.)
Вестник науки © 2025. 16+