Муродзода А.И., Миразимов Ф.М.
ПЕРВЫЙ ОПЫТ ТОТАЛЬНОЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ:КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА И ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ *
Аннотация:
данная статья посвящена первому случаю тотальной лапароскопической панкреатодуоденальной резекции (ТЛПДР) в Республике Таджикистан, успешно выполненной у пациента с раком головки поджелудочной железы. Операция была проведена с использованием пяти портов, все этапы резекции и наложения анастомозов выполнены интракорпоральным способом. В частности, панкреатикоеюноанастомоз был выполнен по методике Блумгарта, а гепатикоеюноанастомоз — по типу «конец в бок». Клинический успех, отсутствие осложнений и соблюдение онкологических принципов свидетельствуют о технической выполнимости данной методики в местных условиях. Этот случай создает основу для дальнейшего внедрения лапароскопической хирургии в сложные онкологические операции в Республике Таджикистан.
Ключевые слова:
тотальная лапароскопия, панкреатодуоденальная резекция, рак головки поджелудочной железы, онкологическая хирургия, Блумгарт, анастомоз, первый опыт, Таджикистан
Общие сведения о пациенте и ходе операции: Пациент, мужчина 54 лет, поступил с диагнозом аденокарцинома (рак панкреатического протока) головки поджелудочной железы, стадия T2N0M0, что соответствует стадии IA согласно классификации TNM (8-е издание).Рисунок 1. КТ пациента с опухолевым образованием головки поджелуджочной железы размером 3х4 см.«Результаты КТ свидетельствуют о резектабельности опухолевого процесса».Пациенту была выполнена тотальная лапароскопическая резекция панкреатодуоденального комплекса (РЛПД) через пять лапароскопических портов под видеонаблюдением. После радикальной резекции комплекса панкреатодуоденальных структур все анастомозы были наложены внутрибрюшинно, интракорпорально (то есть внутри полости живота лапароскопическим способом):Панкреатикоеюноанастомоз, по методике Блумгарта, обеспечивающей герметичность и прочность соединения,Гепатикоеюноанастомоз, однорядный, по типу «конец в бок» (end-to-side),Гастроэнтероанастомоз, с ретросигмоидным расположением,Энтероэнтероанастомоз, по методике Брауна, способствующий дренированию секрета и профилактике рефлюкса.Продолжительность операции составила 560 минут, интраоперационная кровопотеря — около 150–200 мл. В ходе вмешательства были удалены 10 лимфатических узлов, все направлены на гистологическое исследование. Края резекции были свободны от опухолевых клеток, то есть достигнута резекция R0.Послеоперационный период протекал без серьёзных осложнений, пациент был выписан в удовлетворительном состоянии на 9-е сутки после вмешательства.Клиническая и научная значимость случая.Данный клинический случай демонстрирует эффективность РЛПД как инновационного и малоинвазивного подхода в онкологической хирургии. При правильном отборе пациентов метод позволяет добиться высоких результатов. Основные преимущества:строгое соблюдение онкологических принципов радикальности (полная резекция с чистыми краями и лимфодиссекцией),возможность интракорпорального формирования анастомозов, что снижает травматичность и способствует быстрому восстановлению,минимальная кровопотеря и сохранение физиологических функций.Ранее проведённые исследования подтверждают высокую эффективность РЛПД, в частности в снижении:частоты послеоперационных осложнений (фистулы, кровотечения, спайки),продолжительности госпитализации,и улучшении показателей восстановления.Несмотря на обнадёживающие результаты, существует необходимость в широкомасштабных сравнительных и многоцентровых исследованиях с участием большого числа пациентов для научного подтверждения преимуществ лапароскопической методики над традиционной открытой панкреатодуоденэктомией.Таким образом, тотальная лапароскопическая панкреатодуоденэктомия (РЛПД) при наличии необходимого технического оснащения и опытной хирургической команды является выполнимой и целесообразной при соблюдении всех онкологических стандартов. Дальнейшее изучение отдалённых результатов и их сопоставление с открытыми операциями имеет важное значение для выработки устойчивых клинических рекомендаций.Подготовка операционной:Положение пациента и установка троакаров: Под общим эндотрахеальным наркозом пациент укладывается на операционный стол в положении лежа на спине, с руками вдоль туловища. Для оптимального доступа ноги немного разведены и согнуты в тазобедренных суставах. Следует избегать избыточного сгибания, чтобы не ограничивать движения хирурга. Лапароскопический монитор располагается у головы пациента. Хирург располагается между ног пациента, первый ассистент (оператор камеры) — справа, второй ассистент — слева от операционного стола.Как правило, используется 5 троакаров, установленных полукругом в нижней и боковых частях живота (рисунок 2). При необходимости шестой (5 мм) троакар устанавливается в эпигастральной области для ретракции печени. Пневмоперитонеум создается по закрытой методике Вереша, после чего вводятся все порты. Затем выполняется диагностическая лапароскопия с тщательной оценкой брюшины и внутренних органов.Рисунок 2. Положение пациента на операционном столеи расположение троакаров.1) 10 мм порт в области пупка для лапароскопа,2) 5 мм порт в левом подреберье для правой руки и ретракции,3) 5 мм порт в правом подреберье для левой руки,4) 5 мм правый параректальный порт для диссекции и ретракции,5) 12 мм левый параректальный порт для степлера, ретракции желудка и мобилизации двенадцатиперстной кишки.Кохеризация двенадцатиперстной кишки: После диагностической лапароскопии с использованием LigaSure были пересечены желудочно-ободочная и печеночно-ободочная связки, широко открыт малый сальник, экспонируя переднюю поверхность поджелудочной железы. Маневр Кохера выполнен для мобилизации двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы из забрюшинного пространства. Двенадцатиперстная кишка, головка поджелудочной железы и нижняя полая вена были освобождены до визуализации воротной вены и начала левой почечной вены (рисунок 3).Рисунок 3. Обширная кохеризация двенадцатиперстной кишки.Сокращения: VC — нижняя полая вена, D — двенадцатиперстная кишка, P — поджелудочная железа.Диссекция гепатодуоденальной связки и холецистэктомия: Скелетизация структур гепатодуоденальной связки проводилась путем лимфодиссекции вдоль воротной вены, общей печеночной артерии и желчных протоков (рисунок 4). В процессе лимфодиссекции в направлении ворот печени была идентифицирована гастродуоденальная артерия, которую временно пережали турникетом. После тестового пережатия и подтверждения, что она является ветвью печеночной артерии, гастродуоденальная артерия была пересечена между эндоклипсами и отведена в сторону для обнажения воротной вены.Рисунок 4. Диссекция лимфатических узлов в области ворот печени.Сокращения: CHA — общая печеночная артерия, GDA — гастродуоденальная артерия, PHA — собственная печеночная артерия.Желчный пузырь ретроградно отсечен крючком от ложа печени и использован для тракции, с целью облегчения выделения общего желчного протока. Общий печеночный проток пересечен ножницами проксимальнее пузырного протока после наложения временного зажима типа «булдог» во избежание желчной диссеминации (рисунок 5).Рисунок 5. Пересечение общего желчного протока проксимальнее пузырного протока. Сокращения: D — двенадцатиперстная кишка, CBD — общий желчный проток, CHD — общий печеночный проток.Формирование ретропанкреатического туннеля: В брыжейке поперечно-ободочной кишки была выявлена средняя колическая вена, которая отслеживалась до ее впадения в верхнюю брыжеечную вену. Передняя поверхность верхней брыжеечной вены была аккуратно отделена от шейки поджелудочной железы, что позволило создать ретропанкреатический туннель между шейкой железы и верхней брыжеечной веной. Проксимальный участок туннеля был сформирован путем выделения воротной вены от шейки поджелудочной железы. Железа удерживалась при помощи турникета (рис. 6).Рисунок 6. Формирование ретропанкреатического туннеля.Сокращения: PV — воротная вена, SV — селезеночная вена, SMV — верхняя брыжеечная вена, PN — шейка поджелудочной железы.Пересечение тощей кишки и желудка: Поперечная ободочная кишка была поднята вверх для визуализации связки Трейтца. Тощая кишка пересечена на 10–15 см дистальнее связки Трейтца с использованием линейного степлера ENDO-GIA 60 мм. Мезентерий тощей кишки был мобилизован с помощью LigaSure в направлении связки Трейтца до полного освобождения кишки. После этого двенадцатиперстная кишка была отведена вправо (рисунок 7).Рисунок 7. Пересечение тощей кишки на 15 см ниже связки Трейтца.Желудок был освобожден от сальника и пересечен на расстоянии 2–3 см проксимальнее привратника с использованием линейного степлера ENDO-GIA 60 мм (рисунок 8).Рисунок 8. Пересечение желудка на 2–3 см проксимальнее привратника.Сокращения: D — двенадцатиперстная кишка, G — желудок.Пересечение поджелудочной железы: На верхнем и нижнем краях железы с обеих сторон от предполагаемой линии пересечения были наложены швы для профилактики кровотечения. Шейка поджелудочной железы была приподнята с помощью турникета и пересечена монополярным коагулятором до визуализации главного панкреатического протока. Проток был пересечен ножницами (рисунок 9). Поджелудочная железа дополнительно мобилизована от верхней брыжеечной вены. Крючковидный отросток железы был отсечен от забрюшинного пространства с применением LigaSure методом тупой и острой диссекции (рисунок 10).Рисунок 9. Пересечение паренхимы шейки поджелудочной железы.Рисунок 10. Порто-крючковидная диссекция. Сокращения: PV — воротная вена, SMV — верхняя брыжеечная вена, UP — крючковидный отросток, PH — головка поджелудочной железы.Реконструктивный этап: Хотя на данном этапе возможно выполнение анастомозов через мини-лапаротомию в правом подреберье, все анастомозы в данном случае были наложены интракорпорально.1. Панкреатикоеюноанастомоз: На отводящей петле тощей кишки, после еюностомии, был сформирован панкреатикоеюноанастомоз по методике Блумгарта (анастомоз «проток к слизистой», конец в бок) с использованием шовного материала Prolene 4/0. Для стентирования использовался отрезок силиконовой трубки 12F (рисунок 11).Рисунок 11. Формирование панкреатикоеюноанастомозамежду тощей кишкой (J) и поджелудочной железой (P).2. Гепатикоеюноанастомоз: На 10–15 см дистальнее от панкреатикоеюноанастомоза был сформирован гепатикоеюноанастомоз по типу «конец в бок» между общим печеночным протоком и тощей кишкой. Использовался однослойный непрерывный шовный материал V-loc 3/0, с выполнением анастомоза «проток к слизистой» (рисунок 12).Рисунок 12. Однослойный анастомоз между общим печеночным протоком (CBD) и тощей кишкой (J).3. Гастроэнтероанастомоз: На 40 см дистальнее от гепатикоеюноанастомоза был наложен гастроэнтероанастомоз с помощью линейного степлера ENDO-GIA 60 мм. Шов передней стенки завершен вручную. (рисунок 13). Установлены два силиконовых дренажа вблизи анастомозов.Интактный препарат был извлечён через поперечный разрез длиной 5 см в надлобковой области, в соответствии с онкологическими принципами (рисунок 14). Все троакарные разрезы были ушиты.Рисунок 13. Гастроэнтероанастомоз «конец в бок». Завершение задней стенки. Желудок (G) и тощей кишкой (J).РРисунок 14. Макропрепарат, извлечённый во время операции.Операция была проведена в январе 2025 года в Государственном учреждении «Республиканский онкологический научный центр» МЗ и ЗСН Республики Таджикистан (г. Душанбе). Продолжительность операции составила 610 минут. Интраоперационная кровопотеря — 150–200 мл. В отделении интенсивной терапии пациент был экстубирован на 4-м часу после завершения вмешательства. Анальгезия проводилась согласно протоколу, без необходимости в дополнительных мерах. Прием жидкости и пищи начат на 4-е сутки. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 9-е сутки после операции.Патогистологическое исследование выявило высокодифференцированную аденокарциному ампулы Фатера с отрицательными краями резекции. Удалено 14 лимфатических узлов без признаков метастазирования. Эти результаты сопоставимы с данными, представленными в ряде международных исследований [4], где отмечается высокая выживаемость при радикальности резекции (R0) и отсутствии лимфогенного метастазирования. с отрицательными краями резекции. Удалено 14 лимфатических узлов без признаков метастазирования. На всём протяжении наблюдения общее состояние пациента оставалось стабильным и удовлетворительным.Обсуждение: Тотальная лапароскопическая панкреатодуоденальная резекция (ТЛПДР) представляет собой одну из наиболее технически сложных операций в абдоминальной онкохирургии. Проведение данного вмешательства в условиях национального онкологического центра Таджикистана продемонстрировало возможность воспроизведения этого метода при наличии подготовленной команды, оснащения и соответствующего отбора пациентов. В представленном случае достигнута радикальность резекции (R0), получены благоприятные морфологические и клинические показатели.Ранее проведенные исследования [1], подтверждают, что лапароскопический доступ при резекциях поджелудочной железы позволяет уменьшить объем интраоперационной кровопотери, снизить количество послеоперационных осложнений и ускорить реабилитацию. Однако, несмотря на очевидные преимущества, метод требует высокой квалификации и значительного времени выполнения.Заключение: Лапароскопическая панкреатодуоденальная резекция — это сложная, но выполнимая операция, при наличии соответствующих технических условий и квалификации. Результаты настоящего наблюдения подтверждают, что при правильном отборе пациентов, соблюдении онкологических принципов и интракорпоральной технике анастомозов возможно достижение успешного исхода. Дальнейшее накопление клинического опыта и проведение сравнительных исследований позволят объективно оценить эффективность и безопасность метода.
Номер журнала Вестник науки №5 (86) том 4
Ссылка для цитирования:
Муродзода А.И., Миразимов Ф.М. ПЕРВЫЙ ОПЫТ ТОТАЛЬНОЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ:КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА И ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ // Вестник науки №5 (86) том 4. С. 1976 - 1991. 2025 г. ISSN 2712-8849 // Электронный ресурс: https://www.вестник-науки.рф/article/23519 (дата обращения: 08.07.2025 г.)
Вестник науки © 2025. 16+