Садовски К.А., Лысых Е.А.
ОСОБЕННОСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА ЗАПЯСТНОГО КАНАЛА *
Аннотация:
синдром запястного канала (СЗК) является одной из наиболее распространенных невропатий верхней конечности. В группу риска по развития данной патологии входит значительная часть населения, однако нередко происходят затруднения в дифференциальной диагностике данного состояния. Это имеет прогностически важное значение для эффективности лечения на ранних стадиях заболевания.
Ключевые слова:
карпальный туннельный синдром, электронейромиография, ультрасонография, эндоскопическая декомпрессия, ультразвуковая гидродиссекция
Синдром запястного канала (СЗК), иначе карпальный туннельный синдром, является одной из самых распространённых невропатий верхней конечности, обусловленных компрессией срединного нерва в узком анатомическом пространстве запястного канала. По данным эпидемиологических исследований, на долю СЗК приходится более 3 случаев на 1 000 населения в год, причём женщины страдают им в три - четыре раза чаще мужчин (Atroshi I. et al., 1999, Padua L. et al., 2006). Несмотря на относительную «доброкачественность» диагноза, несвоевременное выявление и неадекватная терапия способны привести к необратимому повреждению нерва и стойкой утрате функции кисти.Среди факторов, способствующих развитию СЗК, выделяют профессиональные перегрузки кисти, хроническую вибрационную нагрузку, длительное удержание запястья в несвойственном физиологическом положении (чаще всего — при наборе текста или при работе с виброинструментом), а также системные заболевания: сахарный диабет, гипотиреоз, ревматоидный артрит, ожирение и беременность (Padua L. et al., 2006, Goyal N. et al., 2019). Возникающий при этом воспалительный процесс в синовиальной оболочке сухожилий сгибателей ведёт к накоплению экссудата и утолщению тканей, что при ограниченных границах канала способствует сдавлению нерва, нарушая микроциркуляцию в эпиневрии и периневрии. На начальном этапе преобладает компрессия венозных капилляров, проявляющаяся застойными явлениями и гипоксией тканей нерва, далее развивается ишемия и демиелинизация, а при длительной компрессии — аксональная дегенерация (Werner R.A., Andary M., 2002, Rizk S., Nawfal N., 2008). Именно эти морфофункциональные изменения обуславливают характерную клиническую картину заболевания.Клинически СЗК проявляется жалобами на парестезии, онемение и покалывание в зонах иннервации срединного нерва: ладонная поверхность большого, указательного, среднего и радиальной половины безымянного пальца. Уже в раннем периоде пациенты отмечают, что при удерживании телефона, чтении или работе за компьютером возникает ощущение «ползающих мурашек» и желание «встряхнуть» кисть для облегчения. Особенно выраженным симптом становится ночью и утром: при горизонтальном положении тела переполнение сосудов конечности приводит к перераспределению жидкости, мышечная активность снижается, отток замедляется, увеличивая отёк внутри канала (Atroshi I. et al., 1999, Goyal N. et al., 2019). Со временем к сенсорным расстройствам присоединяется слабость при захвате предметов, трудности с мелкой моторикой и непроизвольное выпадение лёгких предметов из рук. В запущенных случаях развивается атрофия возвышения мышц большого пальца (musculus thenar), что проявляется в виде «плоской» кисти и выраженного падения ведущего пальца (Padua L. et al., 2006, Keith M.W. et al., 2009). Помимо этого, возможна иррадиация боли в предплечье и плечевой пояс, что иногда вводит в заблуждение и заставляет думать о шейном радикулите или плечелопаточном периартрите.Диагноз основывается на сочетании клинических данных и инструментальных методов. Физикальное обследование включает тесты Фалена и Тинеля. При пробе Фалена пациент сгибает обе запястья «тыльным» боком друг к другу, удерживая положение до 60 сек, возникновение парестезий в зоне срединного нерва в течение первых 30–60 сек считается положительным признаком (Padua L. et al., 2006). При попытке перкуссии по карпальному каналу на ладонной поверхности возникает ощущение «электрического тока» или покалывания в пальцах – это положительная проба Тинеля (Werner R.A., Andary M., 2002). Однако «золотым стандартом» остаётся электронейромиография (ЭНМГ), которая позволяет количественно оценить скорость проведения импульса по срединному нерву и выявить степень демиелинизации и аксональной деградации. При компрессии в области канала на ЭНМГ фиксируется замедление сенсорной и моторной проводимости именно на уровне запястья, что коррелирует с тяжестью невропатии и помогает определить стадию заболевания (незначительное замедление характерно для ранней стадии, более выраженное при умеренной и признаки аксональной дегенерации – для тяжёлой) (Rizk S., Nawfal N., 2008, Keith M.W. et al., 2009).Ультрасонография мягкотканных структур запястья стала важным вспомогательным методом диагностики СЗК: при увеличении поперечного сечения среднего нерва более 10 мм² на уровне проксимального входа в карпальный канал можно говорить о компрессии (Cartwright M.S., Walker F.O., 2013). Кроме того, УЗИ позволяет выявить сопутствующие структурные изменения: ганглиозные кисты, дегенерацию синовиальной оболочки, доброкачественные опухоли, также способные сдавливать нерв. В случае сомнений в этиологии или подозрений на редкие причины компрессии (сосудистые аномалии, глубоко расположенные опухоли) показано магнитно-резонансное исследование (МРТ), где в T2-режиме срединный нерв нередко демонстрирует гиперинтенсивный сигнал за счёт отёка (Tagliafico A. et al., 2013, Paluch Ł., Gosk J., 2012).Рентгенологические методы малоинформативны при СЗК, но позволяют при необходимости исключить костные патологии (остеофиты, следы ревматоидного артрита, последствия переломов), способные уменьшить просвет канала (Tagliafico A. et al., 2013).Лечение СЗК должно быть многоуровневым, с учётом тяжести неврологических нарушений и длительности симптомов. При лёгкой и умеренной стадии (симптомы менее трёх месяцев) целесообразно начать с консервативных методов. Ношение ортеза, фиксирующего запястье в нейтральном положении (0–10° разгибания), особенно ночью, снижает внутриканальное давление и позволяет уменьшить воспалительный отёк (Keith M.W. et al., 2009). Наряду с этим показано применение нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофен, напроксен) для купирования боли и ограничения воспаления, однако их длительное употребление требует аккуратности из-за риска системных побочных эффектов. Инъекции кортикостероидов (дексаметазон, триамцинолон) в зону канала под контролем УЗИ приносят быстрый кратковременный эффект, однако частота их применения не должна превышать одну процедуру в 3–6 месяцев, чтобы предотвратить риск атрофии окружающих тканей и повреждения сухожилий (Cartwright M.S., Walker F.O., 2013, Karlsson K.B. et al., 1998). Физиотерапевтические процедуры – ультразвуковая терапия, электрофорез с гидрокортизоном, лазеротерапия, магнитотерапия – способствуют улучшению микроциркуляции, снижению отёка и ускорению регенерации тканей (Lum Y.W., Mackinnon S.E., 2001). Параллельно важны специальные упражнения на растяжение и скольжение нерва вдоль каналов кисти и предплечья, а также укрепление мышечного корсета кисти с применением эспандеров и терапевтических резиновых лент. Устранение или минимизация вредных факторов (коррекция рабочего места, использование эргономических инструментов, регулярные перерывы) снижает риск рецидива.Если консервативная терапия в течение трёх–шести месяцев не даёт стабильного эффекта или при наличии тяжёлых сенсомоторных расстройств (стадия III по классификации тяжести), показано хирургическое вмешательство. При классической открытой карпальной туннельной декомпрессии (ОКТД) хирурги делают разрез примерно 3–4 см по ладонной поверхности запястья, пересекают поперечную связку и полностью освобождают срединный нерв. Этот метод демонстрирует эффективность в 85–90 % случаев и минимальную частоту рецидивов, хотя послеоперационный восстановительный период может длиться до четырёх–шести недель, а итоговый рубец иногда причиняет дискомфорт (Trumble T.E. et al., 2002, Vahi A. et al., 2007). Альтернативой является эндоскопическая карпальная туннельная декомпрессия (ЭКТД), при которой производится один либо два небольших прокола (5–10 мм), и связка расслаивается «изнутри» под видеоконтролем. Данный подход даёт более быстрый возврат к обычной активности (две–три недели), меньший послеоперационный болевой синдром и более эстетичный косметический результат, но требует от хирурга высокой квалификации и достаточно дорогостоящего оборудования. В крупных рандомизированных исследованиях сравнение ЭКТД с традиционной методикой показало, что через год результаты по устранению симптомов схожи (85–95 %), однако эндоскопия обеспечивает более раннюю трудоспособность и снижает вероятность осложнений, связанных с формированием рубца (Trumble T.E. et al., 2002, Vahi A. et al., 2007).В последние годы появились и экспериментальные малоинвазивные техники. Ультразвуковая гидродиссекция представляет собой введение физиологического раствора или глюкокортикостероидов вокруг нерва под ультразвуковым контролем, что позволяет разрушить плотные сращения и снизить давление на нерв без рассечения связки (Narouze S. et al., 2014). Результаты доклинических и первых клинических серий указывают на снижение боли и улучшение проводимости нерва, однако метод требует дальнейшего изучения и стандартизации. Инъекции препаратов гиалуроновой кислоты и PRP (platelet-rich plasma) предполагают использование биологических сред, стимулирующих регенерацию и уменьшающих воспаление, предварительные публикации сообщают об умеренном улучшении симптоматики, но данные ограничены малыми выборками и короткими сроками наблюдения (Placzek R.O., Hijjawi J., 2017). Радиочастотная абляция поражённого нерва пока рассматривается как экспериментальный метод: в ряде работ описано кратковременное облегчение боли за счёт нейролиза, но имеются сообщения о повреждениях нерва и нестабильном эффекте (Santibanez G. et al., 2019). Перспективной, но ещё далёкой к практическому применению, остается терапия стволовыми клетками, направленная на восстановление структуры повреждённого нерва, на сегодняшний день она всё ещё экспериментальна и требует серьёзных доказательных испытаний (Elfadil S.A. et al., 2020).Ключевым элементом эффективного лечения остаётся междисциплинарный подход: невролог, ортопед-травматолог, физиотерапевт и специалист по эргономике должны работать в тесном взаимодействии. После хирургической декомпрессии важно начать реабилитацию уже в первые сутки, включая пассивные и активные упражнения, направленные на восстановление объёма движений и предотвращение спаек (Nichols T.R., Berry M.J., 2017). В дальнейшем необходимо переходить к упражнениям на скольжение нерва, нормализующим функции тканей и снижающим риск повторной компрессии, а также укрепить мышцы кисти и предплечья, чтобы вернуть силу хвата. Одновременно следует скорректировать рабочую позу, обеспечить эргономическое оборудование (специальные подлокотники, эргономичные клавиатуры, регулируемые столы) и обучить пациента профилактическим мерам, включая регулярные перерывы, разминки и избегание длительных статических нагрузок на кисть (Nichols T.R., Berry M.J., 2017).Таким образом, синдром запястного канала представляет собой результат сложного взаимодействия анатомических особенностей, повторяющихся механических нагрузок и системных патологий, приводящих к компрессии срединного нерва в узком костно-связочном ограничении. При раннем распознавании заболевания и своевременном применении консервативных методов возможно добиться стойкого облегчения симптомов и предотвратить прогрессирование. В случаях же неэффективности консервативной терапии или при наличии выраженных неврологических нарушений хирургическая декомпрессия (открытая или эндоскопическая) остаётся методом выбора. Перспективные методики, такие как ультразвуковая гидродиссекция и биологические инъекции, требуют дальнейших клинических исследований, но уже демонстрируют обнадёживающие результаты. Рациональное сочетание медикаментозных, хирургических и реабилитационных подходов с коррекцией факторов риска обеспечивает оптимальные результаты лечения и снижает вероятность рецидива.
Номер журнала Вестник науки №6 (87) том 2
Ссылка для цитирования:
Садовски К.А., Лысых Е.А. ОСОБЕННОСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА ЗАПЯСТНОГО КАНАЛА // Вестник науки №6 (87) том 2. С. 2176 - 2184. 2025 г. ISSN 2712-8849 // Электронный ресурс: https://www.вестник-науки.рф/article/24146 (дата обращения: 09.07.2025 г.)
Вестник науки © 2025. 16+