Крамской В.Г., Комков Н.А., Острожнов Д.Е.
УСПЕШНОЕ ОПЕРАТИВНОЕЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА С ПЕРФОРАЦИЕЙ ТОНКОЙ КИШКИ, ИМИТИРУЮЩЕЙ ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ *
Аннотация:
случайное проглатывание инородных тел является довольно частой ситуацией в клинической практике, однако последующая перфорация встречается довольно редко. Диагноз перфорации тонкой кишки, вызванной острым или заостренным инородным телом, редко ставится до оперативного лечения, так как клиническая картина зачастую неспецифична и может имитировать другие патологии, такие как аппендицит и дивертикулит. В нашем случае речь пойдет о молодом пациенте, который поступил в отделение неотложной хирургии с резко возникшими болями в животе. При осмотре отмечалась болезненность в нижних отделах живота, в правой подвздошной области. Пациент был госпитализирован в хирургическое отделение с диагнозом: острый аппендицит. В ходе динамического наблюдения исключить острый аппендицит не представлялось возможным, ввиду чего пациенту выполнялась диагностическая лапароскопия, в ходе которой обнаружен участок перфорации тонкой кишки инородным телом (рыбья кость).
Ключевые слова:
перитонит, перфорация тонкой кишки, инородное тело, рыбья кость, острый аппендицит
Проглатывание инородного тела часто встречается в клинической практике хирурга, однако перфорация желудочно-кишечного тракта, вторичная по отношению к инородному телу, встречается редко. Приблизительно от 80% до 90% проглоченных инородных тел выводится из пищеварительного тракта без каких-либо осложнений [4, с. 2]. Перфорация возникает примерно у 1% всех пациентов, с проглоченным инородным телом, как правило длинного и острого, таких как рыбья кость, зубочистка, куриная кость и игла [3, с. 2]. С того момента, когда возникает перфорация кишки, вызванная инородным телом, эта ситуация часто сопровождается болью в животе, тошнотой и рвотой, имитируя клиническую картину острого аппендицита [1, с. 2]. И как правило, до оперативного лечения, непосредственной визуализации участка перфорации, поставить такой диагноз, как перфорация тонкой кишки не представляется возможным. Острая перфорация кишечника, вторичная по отношению к попаданию инородного тела, является неотложной ситуацией, требующей экстренного хирургического вмешательства. В нашем клиническом случае речь пойдет о пациенте 28 лет, с клинической картиной острого аппендицита, предоперационное обследование которого не выявило наличие инородного тела с последующей перфорацией. Природа возникновения болей и остальных симптомов была выявлена только после выполнения диагностической лапароскопии. История болезни. 28-летний мужчина поступил в приемный покой с болями в животе, которые появились внезапно за 5 часов до поступления, причину возникновения болей пациент ни с чем не связывал, в динамике пациент отмечал появление тошноты и однократной рвоты. В анамнезе у мужчины: бронхиальная астма и ожирение I степени. Вредные привычки отрицал: алкоголь и наркотики не употреблял, не курил. Физикальное обследование показало: рост — 184 см, вес — 115 кг, артериальное давление — 130/80 мм.рт.мт, частота сердечных сокращений — 75 уд/мин, частота дыхательных движений — 18 в 1 мин, температура тела — 37,3 С. Объективный осмотр показал болезненность в околопупочной области и обеих подвздошных областях. На момент осмотра симптом Щеткин-Блюмберга — отрицательный. Лабораторные данные: лейкоциты - 9.40 × 109 кл / л, Рентгеноскопия брюшной полости не показала свободного газа в брюшной полости, а УЗИ брюшной полости не выявило значительных отклонений. Пациент был госпитализирован в хирургическое отделение с предварительным диагнозом: острый аппендицит. Проводилось динамическое наблюдение. Через 4 часа, от момента госпитализации, пациент пожаловался на усиление болей в правой подвздошной области, появилась перитонеальная симтоматика (с-м Щеткин-Блюмберга положительный в правой подвздошной области). Исключить острый аппендицит не представлялось возможным, ввиду чего, пациенту было предложено выполнение диагностической лапароскопии, при верификации диагноза — выполнение аппендэктомии. Пациент был проинформирован о возможных рисках и осложнениях, после чего пациент дал информированное согласие на оперативное лечение. Под общей анестезией, после трехкратной обработки операционного поля, над пупком была рассечена кожа на протяжении 1,0 см. Иглой Вереша пунктирована брюшная полость. Выполнены пробы Палмера ( шприцевой тест, каплевая и аппаратная пробы), игла находится в брюшной полости. Наложен аппаратно-контролируемый перемежающийся карбоксиперитонеум 10 мм.рт.ст. В типичных точках введены троакары. Брюшина гладкая, блестящая, в малом тазу 40 мл прозрачного серозного выпота. Печень вишневого цвета, край острый. Червеобразный отросток расположен в восходящем направлении, по правому боковому каналу без признаков воспаления, не напряжен, не утолщен. Тонкая кишка розового цвета, не эктазирована, перестальтика прослеживается. На 25см от илеоцекального угла имеется участок перфорации тонкой кишки с выстоящим инородным телом из места перфорации (рыбья кость). Интраоперационно было принято решение о конверсии. После дополнительной обработки операционного поля выполнена нижне-срединная лапаротомия, вскрыта брюшная полость. Выполнена санация брюшной полости салфетками. При ревизии на 25 см от илеоцекального угла определяется перфорация подвздошной кишки рыбьей костью (на середине расстояния между брыжеечным краем подвздошной кишки и свободным краем), выделения кишечного содержимого из перфорационного отверстия не отмечалось. Выполнено удаление инородного тела (рыбьей кости) с иссечением участка (перфоративного отверстия) стенки подвздошной кишки (материал отправлен на гистологическое исследование). Целостность кишки восстановлена двухрядным швом в поперечном направлении относительно оси кишки (капрон 3 ). Герметично. Проходимость в месте ушивания удовлетворительная. Другой патологии при ревизии брюшной полости не обнаружено. Выполнено дренирование малого таза через контрапертуру в правой подвздошной области. Операционая рана ушита послойно. Послеоперационный период протекал без осложнений. С пациентом вновь была проведена беседа, в ходе которой он вспомнил об употребление рыбы за сутки до поступления. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии. Обсуждение. Проглатывание инородных тел часто встречается у детей, пожилых людей, алкоголиков и людей с умственной отсталостью [5, с. 4]. Большинство проглоченных инородных тел выводится из пищеварительного тракта без осложнений. Кишечная перфорация, вторичная по отношению к инородному телу, представляет собой острую абдоминальную чрезвычайную ситуацию, которая может имитировать острый аппендицит или дивертикулит. У пациентов часто возникают боли в животе, тошнота, рвота и повышение температуры после перфорации [2, с. 4]. Некоторых пациентов часто оперируют по поводу острого аппендицита, чаще всего с перфорацией терминального отдела подвздошной кишки [2, с. 5]. Инородное тело редко обнаруживается во время предоперационного обследования и чаще всего визуализируется уже во время операции. Ранее уже сообщалось о перфорации кишечника, имитирующей острый аппендицит, и такие перфорации обычно успешно устраняются [7, с. 5]. У нашего пациента первым симптомом была боль в животе, которая, вероятно, была вызвана непосредственно инородным телом. Инородное тело не могло быть переварено в верхних отделах пищеварительного тракта и не могло быть выделено, следовательно, было задержано в кишечнике [6, с. 5]. Инородные тела обычно проходят через пищевод без каких-либо осложнений. Из-за толстой стенки и большого объема желудка инородные тела обычно не вызывают перфорацию желудка. Риск перфорации выше в тонкой кишке из-за ее относительно небольшого просвета, особенно если инородное тело острое и твердое (например, куриные или рыбные кости). Выводы. Клиницистам следует тщательно выяснить анамнез заболевания и подробно рассматривать результаты лабораторно-инструментальных исследований. Несмотря на то, что такая ситуация является довольно редкой, выполнение эндоскопического исследования у пациентов с жалобами на боли и дискомфорт в верхних отделах пищеварительного тракта (пищевод, желудок), помогло бы избежать операции и высоких затрат на лечение таких пациентов. Перфорация кишечника должна рассматриваться как часть дифференциального диагноза у пациентов с острой болью в животе.
Номер журнала Вестник науки №6 (27) том 1
Ссылка для цитирования:
Крамской В.Г., Комков Н.А., Острожнов Д.Е. УСПЕШНОЕ ОПЕРАТИВНОЕЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА С ПЕРФОРАЦИЕЙ ТОНКОЙ КИШКИ, ИМИТИРУЮЩЕЙ ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ // Вестник науки №6 (27) том 1. С. 228 - 233. 2020 г. ISSN 2712-8849 // Электронный ресурс: https://www.вестник-науки.рф/article/3254 (дата обращения: 19.04.2024 г.)
Вестник науки СМИ ЭЛ № ФС 77 - 84401 © 2020. 16+