Шашкина Т.В., Лабзин А.В.
ВЗАИМОСВЯЗЬ СУБЪЕКТОВ И УЧАСТНИКОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ *
Аннотация:
в связи с переходом на одноканальную модель финансирования рассматривается модель взаимодействия всех участников ОМС. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования предоставляет Территориальному фонду обязательного медицинского страхования субвенции на осуществление базовой программы ОМС. Территориальный фонд предоставляет аванс страховой медицинской организации, далее завершение расчетов за оказанную медицинскую услугу. «Оплата медицинских услуг осуществляется по принципу «аванс–окончательный расчет», в пределах объемов предоставления медицинской помощи
Ключевые слова:
территориальный фонд обязательного медицинского страхования, медицинские организации, права и обязанности страховой медицинской организации и Территориального фонда, страховые медицинские организации
С 2013 года в Российской Федерации была внедрена новая модель финансирования-одноканальная система финансирования здравоохранения, сущность которой заключается в слиянии потоков финансирования из разных источников – средств общего налогообложения и взносов на ОМС – на уровне выше лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). В связи с этим, вопрос об частников и распределении денежных средств до сегодняшнего дня актуален. Согласно Федеральному закону от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Российская Федерация перешла на одноканальное финансирование. Рассмотрим модель финансирования в Самарской области, что является важным аспектом для получения страховой помощи для каждого гражданина, имеющего полис ОМС. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования предоставляет Территориальный фондам обязательного медицинского страхования субвенции на осуществление базовой программы обязательного медицинского страхования. Распределение субвенций утверждается Федеральным законом N 365-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования» на очередной финансовый год и плановый период. Ежемесячно до 10-числа, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования предоставляет отчет об использовании субвенций в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Согласно Приказу Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» Территориальный фонд обязательного медицинского страхования других субъектов проводят межтерриториальный расчет за оказанную медицинскую услугу, в котором выдан полис ОМС в соответствии с базовой программой ОМС с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Самарской области[3]. Не позднее 25 дней с даты получения счета, который предъявляет ТФОМС, в котором оказывалась медицинская услуга, с соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, осуществляет выплату денежных средств ТФОМС, в котором выдан полис ОМС. «Медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования и оказавшая медицинскую помощь застрахованному лицу, формирует и направляет счет и реестр счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис (далее - реестр), в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее десяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи. Счет должен быть заверен подписью руководителя и главного бухгалтера медицинской организации и печатью территориального фонда»[2]. Самарская область, как субъект РФ, предоставляет финансовые средства Территориальному фонду обязательному медицинскому страхования на реабилитацию, которая оказывается также в условиях санаторно-курортных организаций, как этап в общем процессе лечения отдельных заболеваний. Территориальная программа формируется за счет местных бюджетов, бюджетных ассигнований бюджета РФ и средств ОМС на финансовое обеспечение территориальной программы ОМС. Норматив Территориальной программы может превышать Базовую программу ОМС, если установлен дополнительный объем страхового обеспечения по страховым случаям и видов и условий оказания медицинской помощи. Чтобы закрепить отношения между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, подписывается договор о финансовом обеспечении ОМС, где определяются их права и обязанности. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования выделяет средства страховой медицинской организации, те, в свою очередь, оплачивают медицинскую помощь, в рамках наступления страхового случая по ОМС. Порядок оплаты медицинской помощи по ОМС: Территориальный фонд предоставляет аванс страховой медицинской организации, далее завершение расчетов за оказанную медицинскую услугу. Территориальный фонд с помощью дифференцированных подушевых нормативов определяет размер финансовых средств для страховой медицинской организации. Норматив затрат с учетом пола и возраста на одно застрахованное лицо определяет по формуле:
Номер журнала Вестник науки №11 (32) том 4
Ссылка для цитирования:
Шашкина Т.В., Лабзин А.В. ВЗАИМОСВЯЗЬ СУБЪЕКТОВ И УЧАСТНИКОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ // Вестник науки №11 (32) том 4. С. 56 - 61. 2020 г. ISSN 2712-8849 // Электронный ресурс: https://www.вестник-науки.рф/article/3776 (дата обращения: 25.04.2024 г.)
Вестник науки СМИ ЭЛ № ФС 77 - 84401 © 2020. 16+