Бурдачев Е.Е., Рутковский Е.А.
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ С КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ COVID-19 *
Аннотация:
Коронавирусы (СoV) представляют собой весьма разнообразное семейство оболочечных одноцепочечных РНК-вирусов, которые представляют не только проблему для общественного здравоохранения, но и огромную экономическую проблему. По данным исследований частота встречаемости пневмоторакса при COVID 19 весьма вариабельна. Изменения в легких при COVID 19 в дополнение к возможному чрезмерному расширению альвеол при использовании искусственной вентиляции легких, могут подвергнуть пациентов риску развития пневмоторакса
Ключевые слова:
COVID 19, пневмоторакс, спонтанный пневмоторакс, дренирование плевральной полости, пневмония
УДК 616.25-003.219
Бурдачев Е.Е.
Ординатор
ФГАОУ ВО «Новосибирский национальный исследовательский государственный университет»
(г. Новосибирск, Россия)
Рутковский Е.А.
Врач-хирург
ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница №11»
(г. Новосибирск, Россия)
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ
С КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ COVID-19
Аннотация: Коронавирусы (СoV) представляют собой весьма разнообразное семейство оболочечных одноцепочечных РНК-вирусов, которые представляют не только проблему для общественного здравоохранения, но и огромную экономическую проблему. По данным исследований частота встречаемости пневмоторакса при COVID 19 весьма вариабельна. Изменения в легких при COVID 19 в дополнение к возможному чрезмерному расширению альвеол при использовании искусственной вентиляции легких, могут подвергнуть пациентов риску развития пневмоторакса.
Ключевые слова: COVID 19, пневмоторакс, спонтанный пневмоторакс, дренирование плевральной полости, пневмония.
Введение
Коронавирусы (СoV) представляют собой весьма разнообразное семейство оболочечных одноцепочечных РНК-вирусов. Они способны заражать людей, птиц, других млекопитающих, включая домашних животных, и поэтому представляют не только проблему для общественного здравоохранения, но и огромную экономическую проблему.
В декабре 2019 года в городе Ухань, Китай, был выявлен новый коронавирус, впоследствии названный коронавирусом тяжелого острого респираторного синдрома – 2 (SARS-CoV-2). В одноцентровом радиологическом исследовании случай-контроль, проведенному McGuiness et al., в котором оценивался 601 пациент с тяжелым течением COVID-19, которым требовалась искусственная вентиляция легких (ИВЛ), было установлено, что с начала пандемии частота возникновения пневмоторакса у таких пациентов около 9%.[1] В многоцентровом исследовании случай-контроль проведенном Miró et al. в Испании были описаны 71904 пациента с COVID 19, которые первоначально были обследованы в отделениях неотложной помощи, частота пневмоторакса составила 0,06%.[2] Второе по величине исследование Сates et al. включало 3948 пациентов с СOVID 19 – зарегистрирована частота пневмоторакса на уровне 0,6%. Количество пациентов с COVID-19, нуждающихся в ИВЛ, не описывалось, хотя 36,5% пациентов потребовалась госпитализация в ОРИТ.[3] Третье по величине исследование было проведено Ekanem et al. было описано 1619 пациентов COVID-19 c заболеваемостью пневмотораксом 1,4%.[4] В ходе одноцентрового исследования Wang et al. было выявлено, что частота пневмоторакса среди госпитализированных пациентов с COVID-19 составляла 2,0%, в критическом состоянии были 23,8% больных (нуждались в искусственной вентиляции легких).
Симптомы COVID 19 включают лихорадку, боль в горле, усталость, аносмию, кашель, одышку, миалгию. Диагноз подтверждается с помощью мазков из зева, носоглотки - методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией в реальном времени. При рентгенологических методах исследования органов грудной клетки, наиболее важным является проведение компьютерной томографии (КТ), на которой можно увидеть следующие признаки - помутнение по типу матового стекла с периферическим и/или задним распределением, в основном затрагивающее нижние доли, а также очаги инфильтрации и консолидации. Реже наблюдаются плевральные и перикардиальные выпоты, лимфаденопатии. Эти изменения, в дополнение к возможному чрезмерному расширению альвеол при использовании искусственной вентиляции легких, могут подвергнуть пациентов риску развития пневмоторакса.
Цель нашего исследования - изучение особенностей течения пневмоторакса у пациентов, страдающих коронавирусной инфекцией COVID 19.
Материалы и методы: В исследование включены 30 пациентов мужского и женского пола в возрасте старше 18 лет на базе «ГБУЗ НСО ГКБ №11» перепрофилированной в инфекционный госпиталь с подтвержденной методом ПЦР - РНК SARS COV2 коронавирусной инфекцией, течение которой осложнилось пневмотораксом в период с 2020 по 2021 год. Каждый пациент дал добровольное информированное согласие на участие в клиническом исследовании. Осуществлялся осмотр, анализ анамнеза предшествующих легочных заболеваний у исследуемых пациентов. Уточнение клинического диагноза проводилось при помощи радиологических методов – компьютерной томографии и рентгенографии органов грудной клетки. Изучены данные о выживаемости пациентов. Данные представлены в процентах.
Результаты и их обсуждение: Пневмоторакс, как осложнение течения коронавирусной инфекции COVID 19 чаще встречался среди мужчин - 21 человек (70%). У большинства пациентов выявлен правосторонний пневмоторакс - 26 человек (86%). Данное осложнение встречается в основном у лиц старше 50 лет, после 13,7±4,3 дней от момента появления первых симптомов заболевания. Летальность составила около 20% (n=6). В искусственной вентиляции легких нуждались 20% больных (n=6).
У 10 больных (33%) в анамнезе выявлены сопутствующие заболевания дыхательной системы. Чаще всего встречались следующие заболевания: хронический бронхит 5 человек (17%), бронхиальная астма 3 человека (10%), ХОБЛ 2 человека (7%), туберкулез 1 человек (3%), объемное образование легкого 1 человек (3%) и буллезная эмфизема легких 1 человек (3%).
Среди наиболее часто встречаемых симптомов можно отметить одышку у 30 человек (100%), сильные боли на стороне поражения – у 30 больных (100%), кашель - у 20 больных (67%). При объективном осмотре чаще встречался цианоз – у 12 больных (40%), расширение межреберных промежутков на стороне поражения – у 12 больных (40%), уменьшение дыхательных экскурсий - у 15 пациентов (50%). При физикальном обследовании отмечался тимпанический звук - 23 (77%), ослабленное дыхание на стороне поражения - 25 (83%).
Рентгенография органов грудной клетки является «золотым стандартом» диагностики скопления газа в плевральной полости – пневмоторакса. По объему пневмоторакс классифицируют на малый – менее 1/3 - объема легкого 3 больных (10%); средний – около 1/2 объема легкого - 14 больных (47%), большой – более 1/2 объема легкого - 13 больных (n=43%). При двустороннем пневмотораксе встречалось сочетание малого и среднего пневмоторакса – 7% (n=2); среднего и среднего – 3% (n=1). У одного из пациентов с правосторонним пневмотораксом был обнаружен пневмомедиастинум.
22 пациента – нуждались в проведении оксигенотерапии (73%). У 6 пациентов возникла острая дыхательная недостаточность (20%). Пневмония без дыхательной недостаточности протекала у 2 больных (7%).
По степени тяжести течения коронавирусной инфекции COVID 19 - это пациенты среднетяжелого (КТ 1-2) 23 больных (77%) или тяжелого течения (КТ 3-4) 7 (23%).
Минимальный пристеночный пневмоторакс не требовал хирургического вмешательства и разрешался консервативными методами лечения у 2 больных (7%).
Оперативному лечению подверглись 28 пациентов (93%) – в объеме дренирование плевральной полости. Использовался следующий метод: во втором межреберье по среднеключичной линии - тонкой иглой послойно вводился в мягкие ткани 0,25% р-р новокаина 20 мл. После чего скальпелем рассекали кожу на один межреберный промежуток ниже планируемого места установки дренажа. Подкожные мышцы и ткани раздвигали зажимом. С помощью зажима устанавливали дренаж. Дренаж подсоединяли к аппарату Боброва для проведения пассивной аспирации – 28 больных (93%). При неэффективности пассивной аспирации использовалась активная аспирация с помощью вакуум-аспиратора 20 см. вод. ст. – 2 больных (7%).
Показанием к удалению дренажей служило полное расправление легкого и стойкое отсутствие поступления воздуха из плевральной полости в течение 48 ч, дренажные трубки пережимали еще на 24 часа, а затем удаляли после рентгенологического контроля. Рентгенологический контроль за расправлением легкого выполнялся ежедневно. Полное расправление легкого наблюдалось на 4,2±2,5 сут. после операции.
Для лучшего понимания клинического течения и способов лечения спонтанного пневмоторакса демонстрируем клинический случай.
Пациент С.Е.В. 65 лет, заболел 24.10.2020г. По назначению терапевта принимал азитромицин, панцеф, дексаметазон, беродуал, лазолван, эликвис 2,5 мг. Улучшения не наступало. Вызвал бригаду скорой помощи, доставлен в приемное отделение инфекционного госпиталя. Поступил 21.11.2020г. в 23:00 с жалобами на малопродуктивный кашель, выраженную одышку SpO2 – 94%. При поступлении: Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы бледные. Температура тела 36,9 С. Зев гиперемирован. Дыхание жесткое. Отмечается ослабление справа. При сравнительной перкуссии – справа отмечается коробочный звук. АД 120/80, Cor – тоны ритмичные, шумов нет, ЧСС 90 в мин.
Проведена КТ органов грудной клетки: определяются КТ признаки пневмоторакса справа. Двусторонней полисегментарной пневмонии с интерстициальным компонентом КТ 3. (объем поражения левого легкого до 50%, правое легкое оценить не представляется возможным-коллабировано). (Фото 1)
Полный диагноз: Коронавирусная инфекция COVID 19. Двусторонняя полисегментарная пневмония ср. ст. тяж. ДН 1. Напряженный правосторонний пневмоторакс.
Результаты обследования: общий анализ крови – лейкоциты 9.53*10^9/L (4.00-9.00); эритроциты 5.06*10^12/L (3.80-5.50); гемоглобин 140 g/L (118-160); тромбоциты 248*10^9/L (180-320) СОЭ 42 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет – прозрачный; удельный вес 1016; белок-отр.; лейкоциты 1-3 в поле зрения, эпителий плоский 1-2 в поле зрения.
Пациент госпитализирован в инфекционное отделение. Терапия дополнена противовирусными препаратами, в соответствии с актуальными временными рекомендациями МЗ РФ.
21.11.2020г. – проведена операция «Дренирование плевральной полости справа» под местной анестезией во II м/р установлен дренаж по среднеключичной линии справа, подсоединен к аппарату Боброва. Выполнен Rg контроль через 6 часов.
Дренаж удален 28.11.2020г. – на контрольных рентгенограммах органов грудной клетки в прямой и левой боковой проекциях, с обеих сторон интенсивность и распространенность инфильтрации значительно уменьшилась, сохраняется обогащение и деформация легочного рисунка за счет множественных линейных участков фиброза. Корни стали более структурными. Синусы свободные. Сердце – увеличен левый желудочек. Заключение: рентген признаки значительной положительной динамики двусторонней полисегментарной пневмонии с исходом в фиброз. Пациент выписан 03.12.2020 г. (Фото 3)
Выводы: Установлено что среди пациентов с СOVID 19 пневмотораксом страдают чаще мужчины – 21 человек (70%). По стороне поражения пневмоторакс чаще правостороний – 26 человек (86%). У 10 пациентов (33%) в анамнезе уже имелись легочные заболевания. Пневмоторакс развивается при любых вариантах течения инфекции, в том числе и у больных без проведения ИВЛ. Может быть основным клиническим проявлением при первичном обращении пациента в лечебные учреждения или выявляться в ходе дальнейшего лечения как рентеген-находка. Наиболее вероятное время появления пневмоторакса 13,7±4,3 дней от момента появления первых симптомов COVID 19.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
McGuinness G., Zhan C., Rosenberg N., Azour L., Wickstrom M., Mason D. M., Thomas K. M., Moore W. H. Increased incidence of barotrauma in patients with COVID-19 on invasive mechanical ventilation. Radiology 2020; 297(2): 252-262. doi.org/10.1148/radiol.2020202352
Miró Ò., Llorens P., Jiménez S., Piñera P., Burillo-Putze G., Martín A., García E., Jacob J., Alquézar A., Mòdol J. ... Amez J. M. F. Frequency, risk factors, clinical characteristics, and outcomes of spontaneous pneumothorax in patients with coronavirus disease 2019: a case-control, emergency medicine-based multicenter study. Chest 2021; 159(3): 1241-1255. doi.org/10.1016/j.chest.2020.11.013
Cates J., Lucero-Obusan C., Dahl R. M., Schirmer P., Garg S., Oda G., J. Hall A., Langley G., P. Havers F., Holodniy M., Cardemil C. Risk for in-hospital complications associated with COVID-19 and influenza—Veterans Health Administration, United States, October 1, 2018–May 31, 2020. Morbidity and Mortality Weekly Report 2020; 69(42): 1528. doi:10.15585/mmwr.mm6942e3
Ekanem E., Podder S., Donthi N., Bakhshi H., Stodghill J., Khandhar S., Mahajan A., Desai M. Spontaneous pneumothorax: An emerging complication of COVID-19 pneumonia. Heart & Lung 2021; 50(3): 437-440. doi.org/10.1016/j.hrtlng.2021.01.020
Wang X. H., Duan J., Han X., Liu X., Zhou J., Wang X., Zhua L., Mou H., Guo S. High incidence and mortality of pneumothorax in critically Ill patients with COVID-19. Heart & Lung 2021; 50(1): 37-43. doi.org/10.1016/j.hrtlng.2020.10.002
Burdachev E.E.
Resident
Novosibirsk National Research State University
(Novosibirsk, Russia)
Rutkovsky E.A.
Doctor-surgeon
City Clinical Hospital No. 11
(Novosibirsk, Russia)
FEATURES OF LUNG DAMAGE IN PATIENTS
WITH COVID-19 CORONAVIRUS INFECTION
Abstract: Coronaviruses (Hcov) are a very diverse family of enveloped single-stranded RNA viruses that pose not only a public health problem, but also a huge economic problem. According to research data, the incidence of pneumothorax in COVID 19 is very variable. Changes in the lungs in COVID 19, in addition to the possible excessive expansion of the alveoli when using artificial ventilation, may put patients at risk of developing pneumothorax.
Keywords: COVID 19, pneumothorax, spontaneous pneumothorax, pleural drainage, pneumonia.
Номер журнала Вестник науки №6 (51) том 2
Ссылка для цитирования:
Бурдачев Е.Е., Рутковский Е.А. ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ С КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ COVID-19 // Вестник науки №6 (51) том 2. С. 273 - 282. 2022 г. ISSN 2712-8849 // Электронный ресурс: https://www.вестник-науки.рф/article/5860 (дата обращения: 23.04.2024 г.)
Вестник науки СМИ ЭЛ № ФС 77 - 84401 © 2022. 16+