Шалофаст Е.И., Ершова Ю.И., Ионов С.Н.
ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ «БЦЖ» ИММУНИЗАЦИИ *
Аннотация:
туберкулез - инфекционное бактериальное заболевание, которое вызывается микобактериями туберкулеза Mycobacterium tuberculosis. Эти патогены относятся к классу Actinobacteria, семейству Mycobacteri aceae [1]. Присутствует высокий риск вовлечения в инфекционный процесс большого количества людей с развитием эпидемий. Для иммунизации от туберкулеза используется согласно Национальному календарю прививок вакцина БЦЖ. Возможны поствакцинальные осложнения при БЦЖ иммунизации, которые возникают при нарушениях техники введения вакцины, технологии ее приготовления, изменений свойств вакцинного штамма, а также в случае изменений иммунного статуса ребенка
Ключевые слова:
туберкулез, вакцина БЦЖ, поствакцинальные осложнения
УДК 615.036
Шалофаст Е.И.
студент 6 курса лечебного факультета
Медицинский университет «Реавиз»
(Россия, г. Москва)
Ершова Ю.И.
студент 6 курса лечебного факультета
Медицинский университет «Реавиз»
(Россия, г. Москва)
Научный руководитель:
Ионов С.Н.
д.б.н., к.м.н., проф.,
Медицинский университет «Реавиз»
(Россия, г. Москва)
ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
ПРИ «БЦЖ» ИММУНИЗАЦИИ
Аннотация: туберкулез - инфекционное бактериальное заболевание, которое вызывается микобактериями туберкулеза Mycobacterium tuberculosis. Эти патогены относятся к классу Actinobacteria, семейству Mycobacteri aceae [1]. Присутствует высокий риск вовлечения в инфекционный процесс большого количества людей с развитием эпидемий. Для иммунизации от туберкулеза используется согласно Национальному календарю прививок вакцина БЦЖ. Возможны поствакцинальные осложнения при БЦЖ иммунизации, которые возникают при нарушениях техники введения вакцины, технологии ее приготовления, изменений свойств вакцинного штамма, а также в случае изменений иммунного статуса ребенка.
Ключевые слова: туберкулез, вакцина БЦЖ, поствакцинальные осложнения.
Введение. Данная исследовательская работа посвящена теме «Поствакцинальные осложнения при БЦЖ иммунизации».
С научной точки зрения актуальность данной работы состоит в том, что в настоящее время туберкулез остается самым распространенным инфекционным заболеванием не только в Российской Федерации, но и во многих странах мира. В большинстве стран наблюдается напряженная эпидемическая ситуация несмотря на достигнутые успехи в вакцинации, диагностике и лечении туберкулеза. Большое значение в проведении противоэпидемических мероприятий при распространении туберкулеза имеет изменчивость микобактерий туберкулеза к лекарственным средствам [1].
Так, согласно данным ВОЗ, в мировом сообществе в 2019 г. туберкулезом было инфицировано 10 миллионов человек, из них 5,6 миллиона мужчин, 3,2 миллиона женщин и 1,2 миллиона детей [2]. Заболеваемость детей туберкулезом на 100 тыс. детского населения в РФ составляет 2,5 процента, что свидетельствует о неблагополучной эпидемиологической обстановке.
Целью данной работы является изучение поствакцинальных осложнений при иммунизации БЦЖ.
Задачи исследований:
-изучить опыт отечественных и зарубежных авторов в отношении вакцинации БЦЖ;
-оценить реактогенность БЦЖ вакцины и ее поствакцинальные осложнения;
-обобщить мнение специалистов об эффективности БЦЖ вакцины
Материалы и методы.
В статье проанализированы результаты исследований поствакцинальных осложнений БЦЖ иммунизации отечественных и зарубежных авторов.
Результаты исследований
В 1921 г. немецкие бактериологи Кальметт и Герен разработали вакцину БЦЖ для иммунизации людей. Однако научное признание вакцины проходило достаточно сложно. В частности, из-за произошедших сложностей в процессе изучения препарата. Так, в Любеке (Германия) 240 новорожденных детей были привиты в 10-дневном возрасте. После вакцинации все они заболели туберкулёзом, а у 77 из них даже наблюдали летальный исход. В процессе проведенного расследования было установлено, что вакцина для иммунизации детей была контаминирована вирулентным штаммом микобактерий туберкулеза, который хранился в том же инкубаторе, что и вакцинный серотип. Вина за произошедшее была возложена на директора больницы, которого приговорили к двум годам лишения свободы за халатность, повлекшую смерть [2].
В 1925 г. немецкие микробиологи передали профессору Л. А. Тарасевичу, который возглавлял в Москве институт Контроля качества вакцин и сывороток, вакцинный штамм БЦЖ. Данный штамм в нашей стране был зарегистрирован как БЦЖ-1. С этого времени в СССР началось экспериментальное и клиническое изучение вакцины. Только спустя 3 года нашим ученым удалось систематизировать результаты исследований, которые показали, что вакцинация эффективна: смертность от туберкулёза в группах вакцинированных детей в окружении бактериовыделителей была достоверно меньше, чем среди не вакцинированных. Поэтому с 1928 г. в нашей стране впервые приступили к иммунизации вакцинным штаммом БЦЖ новорождённых из очагов туберкулёзной инфекции [2].
Считается, что вакцина БЦЖ обладает наибольшей эффективностью против диссеминированных форм туберкулеза легких и туберкулеза мозга. По этой причине она широко применяется в странах, где её эффективность против других форм лёгочного туберкулёза достаточно низкая, например, такой страной является Индия. Индийские педиатры опубликовали данные, ставящие под сомнение и эту способность БЦЖ применительно к индийским условиям проживания. Было показано, что и у большинства привитых детей также развивается диссеминированный туберкулез при условии плохого их питания и неудовлетворительных социально-бытовых условий проживания.
К европейским странам, не применяющим массовую иммунизацию, относятся
Австрия
Андорра
Бельгия
Великобритания
Германия
Греция
Дания
Испания
Италия
Кипр
Люксембург
Мальта
Нидерланды
Норвегия.
К ним также присоединились Словения, Франция, Швейцария, Швеция, Финляндия.
В некоторых из перечисленных стран вакцинируют всех детей старших возрастов или ограничиваются детьми лишь из групп риска.
Согласно Национальному календарю профилактических прививок приказом Минздрава России от 21.03.2014г. № 125н первая, вторая и третья вакцинации проводятся по схеме 0-1-6. Первая доза вводится в момент пребывания в роддоме, вторая-через месяц после прививки, третья доза- через 6 месяцев от начала вакцинации за исключением детей, относящихся к группам риска, то есть у кого есть противопоказания.
Иммунизация вакциной БЦЖ-М проводится для профилактики туберкулеза при щадящей первичной вакцинации. В субъектах Российской Федерации с показателями заболеваемости, превышающими 80 на 100 тыс. населения, а также при наличии в окружении новорожденного больных туберкулезом иммунизируют вакциной БЦЖ. Ревакцинация осуществляется так же вакциной БЦЖ для профилактики туберкулеза.
Выделяют следующие причины поствакцинальных осложнений:
- изменение биологических свойств вакцинного штамма;
-нарушение техники внутрикожного введения препарата, чаще всего при нарушении целостности кровеносного сосуда в месте введения вакцины;
-наличие соматических заболеваний у ребенка в период формирования иммунного ответа;
-изменения со стороны иммунного статуса ребенка.
Осложнения при вакцинации БЦЖ известны давно и возникают с начала массового ее применения. Они подразделяются на местные и генерализованные. Последние чаще всего имеют место в случае попадания вакцинного штамма в кровь и при снижении иммунного статуса организма.
Выделяют следующие группы осложнений:
- воспалительные реакции, возникающие в месте введения вакцины или региональных лимфоузлах; проявляются в виде инфильтратов, абсцессов, свищей, язв и региональных лимфаденитов;
- воспалительные реакции в результате гематогенного распространения бактерий вакцинного штамма за пределы зоны введения вакцины:
1-локальные (очаговые) поражения –наблюдаются в виде оститов и воспалительных процессов в мягких тканях-изолированные абсцессы;
2-генерализованные (множественные) поражения, чаще с двумя и более очагами; развиваются у детей без синдрома врожденного иммунодефицита;
3-диссеминированная БЦЖ-инфекция с множественным поражением органов при наличии нарушений со стороны иммунной системы ребенка;
4- пост-БЦЖ-синдром–заболевание аллергического характера, возникающее после вакцинации, следствием которой является специфическая сенсибилизация организма иммуноглобулинами Е тучных клеток соединительной ткани. Данный синдром сопровождается наличием узловатой эритемы, кольцевидной гранулемы, высыпаниями на кожных покровах, келоидных и других изменений [4].
Инфильтрат, холодный абсцесс, язва.
Инфильтрат появляется через 4-6 недель на месте введения вакцины БЦЖ. Это опухолевидное плотное образование размером более 12 мм.
Холодный абсцесс характеризуется появлением флюктуации в зоне инфильтрата, синюшно- багрового цвета, при пальпации патологическое образование безболезненное. Возможно самопроизвольное вскрытие абсцесса с гноеподобным отделяемым.
Язва – изъязвление инфильтрата или холодного абсцесса, края язвы подрыты, дно покрыто обильным гнойным отделяемым.
Выписка из истории болезни с диагнозом Холодный абсцесс у ребенка-девочки М., 8 месяцев представлена в табл.1.
Таблица 1. Выписка из истории болезни ребенка с диагнозом Холодный абсцесс.
|
Признак |
Возраст, результат |
|
БЦЖ в поликлинике
|
2 месяца |
|
Образование |
Инфильтрат 1,5 см, безболезненный, плотный. Регионарные ЛУ не увеличены |
|
Направление |
На консультацию к фтизиатру в возрасте 7 мес. |
|
Консультация фтизиатра |
8 месяцев- ПВА |
|
Обследование |
Контакт с туберкулезным больным не выявлен, взрослые в семье флюорографически обследованы, изменений в ткани легких не выявлено |
|
Проба Манту с 2 ТЕ |
15 мм |
|
Диаскинтест |
Отрицательный |
Как видно из данных табл.1, диагноз поствакцинального осложнения фтизиатром был поставлен лишь спустя 5 месяцев после образования инфильтрата, что соответственно сопровождалось утяжелением процесса и более длительным лечением.
Холодные абсцессы, как правило, возникают в результате нарушения техники внутрикожного введения вакцины, когда препарат попадает под кожу. Однако нельзя полностью отрицать и влияние качества вакцины при возникновении этого осложнения. В случае несвоевременного обнаружения холодного абсцесса он самопроизвольно вскрывается, что и произошло у ребенка, и на его месте в последующем образуется язва. Инфильтраты формируются при бурно протекающей местной прививочной реакции.
Лимфаденит.
Характеризуется вовлечением в патологический процесс регионарных лимфатических узлов, что проявляется лимфоаденопатией, величина лимфоузлов превышает 10-12мм. Точные их размеры можно определить по результатам проведенного УЗИ. Чаще всего происходит поражение подмышечных лимфатических узлов со стороны введения вакцины, иногда воспаляются над- подключичные и шейные. Консистенция лимфоузлов в начале мягкая, эластичная, затем они уплотняются. При пальпации лимфоузлы безболезненные, кожа над их поверхностью не изменяется. Однако при несвоевременной диагностике кожа становится багрово-синюшной, появляется размягчение в зоне воспаления-флюктуация с последующим образованием свища и гноеподобным отделяемым. Наступает стадия абсцедирования лимфатического узла.
Выписка из истории болезни с диагнозом Лимфаденит у ребенка-мальчика Д., 10 месяцев представлена в табл.2.
Таблица 2. Выписка из истории болезни ребенка с диагнозом Лимфаденит.
|
Признак |
Возраст, результат |
|
БЦЖ
|
Роддом, образование рубчика размером 6мм. |
|
Образование |
Постепенное увеличение лимфатического узла с 4 мес. |
|
Консультация педиатра |
6 месяцев |
|
Консультация хирурга |
6 месяцев- антибиотикотерапия в течение 1 мес. без эффекта. |
|
Консультация фтизиатра |
10 месяцев |
|
Обследование |
Контакт с туберкулезным больным не выявлен, взрослые в семье флюорографически обследованы. |
|
Манту с 2 ТЕ |
14 мм |
Из данных табл.2 известно, что диагноз Лимфаденит ребенку был поставлен несвоевременно, лишь спустя 6 месяцев после обращения за медицинской помощью на основании пробы Манту. Инфильтрат соответствовал 14 мм, что свидетельствовало о сенсибилизации организма антителами к микобактериям туберкулеза. Это несомненно сопровождалось увеличением интоксикации организма и утяжелением патологического процесса.
Возникновение лимфаденитов чаще всего связано с качеством введенной вакцины, её дозы, а также с возрастом вакцинируемого и техники внутрикожного введения иммунобиологического препарата.
Келоидный рубец. Это рубцовое образование, которое возникает в месте введения вакцины.
Келоидный рубец: опухолевидное образование, которое отличается от обычных рубцовых изменений после БЦЖ следующими признаками:
- образование достаточно плотное;
- в толще рубца видна капиллярная сеть;
- рубец имеет округлую форму, возвышается над уровнем кожи;
- поверхность его гладкая, глянцевая;
- цвет опухолевидного образования изменяется от синюшного до коричневого;
-патологический процесс сопровождается зудом.
Остеит – воспаление костной системы.
Клиническая картина соответствует локализации поражения костной системы.
В настоящее время обоснованы критерии, позволяющие предположить БЦЖ этиологию поражения костной ткани. К таким критериям относятся:
-возраст ребенка до 3х лет включительно;
-отсутствие данных в эпидемическом анамнезе на контакт с больным туберкулёзом;
-отсутствие других проявлений туберкулеза.
При поражении длинных трубчатых костей (бедренная, берцовые, плечевая) – образуются большие деструктивные очаги с секвестрами, как правило, в метафизарных отделах с разрушением зоны росткового хряща, реже - в метадиафизе кости.
При поражении плоских костей (грудина, ребра) присутствует обширная деструкция со вздутием кости, наличием периостальной реакции и нарушением целостности кортикальной пластинки. Далее в табл.3 представлена выписка из истории болезни ребенка-мальчика М., 1год 2месяца.
Таблица 3. Выписка из истории болезни ребенка с диагнозом Остеит ребра
|
Признак |
Возраст, результат |
|
БЦЖ
|
Роддом, образование рубчика размером 5мм. |
|
Образование |
Опухолевидное образование в области грудины появилось после травмы в возрасте 7 месяцев |
|
Консультация педиатра |
8 месяцев |
|
Консультация хирурга |
9месяцев-аппликации с атибиотиками и мазью Вишневского в течение 1 мес. без положительного результата |
|
Консультация фтизиатра |
1год 1 месяц |
|
Обследование |
Контакт с туберкулезным больным не выявлен, взрослые в семье флюорографически обследованы |
|
Проба Манту с 2 ТЕ |
13 мм |
|
Диаскинтест |
Отрицательный |
Позднее обращение к специалисту способствовало прогрессированию процесса и ухудшению состояния ребенка. Фтизиатром лишь в 1год и 1 месяц был поставлен диагноз БЦЖ-инфекция персистирующая- остеит ребра.
Воспалительный процесс в костной ткани регистрируется через 7-24 месяца после введения вакцины. Клинически протекает как костный туберкулез. Частота заболеваемости – 0,5 на 100 тыс. детей, прошедших вакцинацию. Основной причиной остеита являются нарушения со стороны иммунной системы ребенка.
Генерализованная БЦЖ инфекция - осложнение, так же связанное с иммунодефицитом ребенка.
Частота составляет среди новорожденных 0,06 – 1,56 на 1 млн. привитых. Сопровождается поражением лимфоузлов, кожи, костно-суставной системы. Протекает с выраженной интоксикацией и наличием полиморфной симптоматики. Присутствует склонность к прогрессированию процесса с высоким риском летального исхода. Генерализованная БЦЖ-инфекция является следствием врожденных нарушений в иммунной системе привитого ребенка и сопровождается поражением различных органов и систем организма. Чаще всего данное тяжелое осложнение наблюдается у детей с Т-клеточным иммунодефицитом. Встречается, в среднем, у четырех человек из миллиона привитых.
Осложнения у детей после БЦЖ иммунизации диагностируют в различные сроки от момента введения вакцины. В первые 6 месяцев после прививки выявляют 68,7 % осложнений, от 6 до 12 месяцев — 11,6 %, через год и позже после прививки — 19,7 %.
В настоящее время создан Республиканский центр по осложнениям противотуберкулёзной вакцинации. В структуре осложнений, развивающихся после вакцинации в поликлинике и после ревакцинации, чаще отмечаются холодные абсцессы (50,8 % и 33,0 % соответственно), а после вакцинации в родильном доме — лимфадениты (71,4 %) [4].
Считается доказанным возникновение осложнения при вакцинации БЦЖ только в том случае, если был выделен вакцинный штамм от больного, однако, на практике это возможно лишь тогда, если имеет место холодный абсцесс или периферический лимфаденит, то есть локализованные воспалительные реакции. При таком варианте развития необходимо проведение прямой пункции очага воспаления с целью выделения возбудителя вакцинного штамма. Но в большинстве случаев сделать это не представляется возможным [5].
Анализируя данные отечественных и зарубежных авторов, необходимо отметить
во-первых, вакцинация БЦЖ никогда не предупреждала и не может предупредить инфицирование организма ребенка микобактериями туберкулеза;
во-вторых, без соответствующей диагностики состояния иммунной системы и в случае ее несостоятельности, с помощью БЦЖ вакцинации мы разносим вакцинный штамм и накапливаем его в последующих поколениях среди восприимчивых к микобактериям туберкулеза людей;
в-третьих, все дети раннего возраста, независимо от факта вакцинации, если они восприимчивы к туберкулёзу и будучи нфицированы в роддоме, обязательно заболеют туберкулёзом в случае проведения своевременной диагностики и последующего лечения;
в-четвёртых, показатель инфицирования микобактериями туберкулеза к двум годам остаётся на уровне 0,005 - 0,01%. Всех этих детей возможно вылечить, если диагностика будет проведена своевременно.
Вакцинация БЦЖ детей должна осуществляться строго по эпидемическим показаниям с обязательным соблюдением противопоказаний, которые нельзя уменьшать, их необходимо расширять, поскольку в настоящее время практически отсутствуют дети, относящиеся к первой группе здоровья, и эта тенденция распространяется не только на новорождённых, но и на все возрастные категории детского возраста. Кроме того, необходимо учитывать и иммунный статус детского населения [6].
Заключение:
Современное состояние по туберкулезу в нашей стране, которое ухудшается в связи с появлением вариантов возбудителя с множественной резистентностью к химиопрепаратам должно изменить мировоззрение населения в отношении иммунизации БЦЖ вакциной. Мнение врачей-фтизиатров и микробиологов должно повлиять на ученых и медиков для поиска альтернативных подходов для решения проблемы распространения туберкулеза.
Для снижения числа поствакцинальных осложнений необходимо учитывать иммунный статус детей, питание и социально-бытовые условия проживания [6,7,8].
Несвоевременное обращение родителей за медицинской помощью в случае возникновения поствакцинальных осложнений приводит к утяжелению состояния ребенка и соответственно более длительному лечению [9,10].
Кроме того, ряд поствакцинальных проявлений, связанных с нарушениями процедуры иммунизации, измененными свойствами вакцины, необходимо относить не к осложнениям, а к ИСМП- инфекциям, передаваемым медицинским персоналом.
В Российской Федерации в настоящее время невозможно отказаться от прививок БЦЖ из-за неудовлетворительной эпидемиологической обстановки по туберкулезу в некоторых регионах страны. По данным ВОЗ туберкулез не существует в странах, если инфицированность детей до 14 лет составляет 0,1%. В нашей стране данный показатель соответствует 2,5%. В пользу вакцинации также говорит и тот факт, что отказ мам от прививки БЦЖ ребенка приводил к росту детской смертности, она увеличивалась в 5 раз [11,12].
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
Shalofast E.I.
6th year student of the Faculty of Medicine
Reaviz Medical University
(Russia, Moscow)
Yershova Yu.I.
student of the 6th year of the Faculty of Medicine
Reaviz Medical University
(Russia, Moscow)
Scientific advisor:
Ionov S.N.
PhD,
Reaviz Medical University
(Russia, Moscow)
POST-VACCINATION COMPLICATIONS WITH
TUBERCULOSIS VACCINE IMMUNIZATION
Abstract: Tuberculosis is an infectious bacterial disease caused by Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium tuberculosis. These pathogens belong to the Actinobacteria class, the Mycobacteri aceae family [1]. There is a high risk of involving a large number of people in the infectious process with the development of epidemics. For immunization against tuberculosis, the tuberculosis vaccine is used according to the National Vaccination Calendar. Possible post-vaccination complications in tuberculosis vaccine immunization, which occur when violations of the technique of vaccine administration, technology of its preparation, changes in the properties of the vaccine strain, as well as in the case of changes in the immune status of the child.
Keywords: tuberculosis, tuberculosis vaccine, vaccine, post-vaccination complications.
Номер журнала Вестник науки №11 (56) том 4
Ссылка для цитирования:
Шалофаст Е.И., Ершова Ю.И., Ионов С.Н. ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ «БЦЖ» ИММУНИЗАЦИИ // Вестник науки №11 (56) том 4. С. 341 - 355. 2022 г. ISSN 2712-8849 // Электронный ресурс: https://www.вестник-науки.рф/article/6577 (дата обращения: 26.04.2024 г.)
Вестник науки СМИ ЭЛ № ФС 77 - 84401 © 2022. 16+