Сурхаева А.В.
РЕДКИЕ ФОРМЫ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ. ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ВОССТАНОВЛЕНИЯ ФЕРТИЛЬНОСТИ *
Аннотация:
внематочная беременность является опасным для жизни женщины осложнением и находится на одном из первых мест в структуре причин материнской смертности в экономически развитых странах. Самая частая форма внематочной беременности — трубная. Редкие формы внематочной беременности представляют особую сложность для диагностики, лечения, восстановления фертильности. Представлен аналитический обзор научных публикаций, касающихся распространенности, методов диагностики и лечения редких форм эктопической беременности: одновременной двусторонней трубной беременности, беременности в интерстициальной части маточной трубы, яичнике, замкнутом рудиментарном роге, шейке матки, между листками широкой маточной связки, в брюшной полости, области рубца на матке после кесарева сечения, переходных форм с локализацией плодного яйца на разных частях органа или на соседних органах (или анатомических образованиях), сочетания маточной и внематочной беременности. Обсуждается вопрос эффективности восстановления фертильности после радикальных и конструктивно-пластических операций на маточной трубе. Авторами сделан вывод, что в настоящее время нельзя считать решенным вопрос диагностики, лечения, восстановления фертильности при внематочной беременности
Ключевые слова:
внематочная беременность, редкие формы внематочной беременности, восстановление фертильности
УДК 61
Сурхаева А.В.
студент
Северо-Осетинская государственная медицинская академия
(г. Владикавказ, Россия)
РЕДКИЕ ФОРМЫ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ.
ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ
И ВОССТАНОВЛЕНИЯ ФЕРТИЛЬНОСТИ
Аннотация: внематочная беременность является опасным для жизни женщины осложнением и находится на одном из первых мест в структуре причин материнской смертности в экономически развитых странах. Самая частая форма внематочной беременности — трубная. Редкие формы внематочной беременности представляют особую сложность для диагностики, лечения, восстановления фертильности. Представлен аналитический обзор научных публикаций, касающихся распространенности, методов диагностики и лечения редких форм эктопической беременности: одновременной двусторонней трубной беременности, беременности в интерстициальной части маточной трубы, яичнике, замкнутом рудиментарном роге, шейке матки, между листками широкой маточной связки, в брюшной полости, области рубца на матке после кесарева сечения, переходных форм с локализацией плодного яйца на разных частях органа или на соседних органах (или анатомических образованиях), сочетания маточной и внематочной беременности. Обсуждается вопрос эффективности восстановления фертильности после радикальных и конструктивно-пластических операций на маточной трубе. Авторами сделан вывод, что в настоящее время нельзя считать решенным вопрос диагностики, лечения, восстановления фертильности при внематочной беременности.
Ключевые слова: внематочная беременность, редкие формы внематочной беременности, восстановление фертильности.
Внематочная беременность остается опасным для жизни женщины осложнением в ранние ее сроки и находится на одном из первых мест в структуре причин материнской смертности в экономически развитых странах [1].
Самая частая форма эктопической беременности — трубная (96,5—98,5%) [2]. Локализация плодного яйца в маточной трубе, по данным США и России, представлена следующим образом: в интерстициальном отделе наблюдается соответственно в 2—3 и 2—3%; в истмическом — в 11—12 и 10—40%; в ампулярном — в 80 и 30—60%; в фимбриальном — в 4—5 и 5—10% [3].
Около 5% внематочных беременностей имеют редкую локализацию: одновременно в обеих маточных трубах, интерстициальной части маточной трубы, яичнике, замкнутом рудиментарном роге, шейке матки, между листками широкой связки, в брюшной полости, в области рубца после кесарева сечения, иногда наблюдается переходная форма с локализацией плодного яйца на соседних анатомических образованиях, сочетание маточной и внематочной беременности [4]. Редкие формы внематочной беременности часто не учитываются практикующими врачами, поздно диагностируются и являются причиной высокой материнской заболеваемости и смертности [4].
Общие причины увеличения частоты редких внематочных беременностей включают распространенность инфекций, передающихся половым путем, хирургические вмешательства на маточных трубах, вспомогательные репродуктивные технологии и увеличение частоты кесарева сечения (6).
Одной из самых редких форм внематочной беременности является одновременная двусторонняя беременность маточной трубы, частота которой составляет пять случаев на миллион операций. Эта форма, вероятно, встречается чаще, но часто остается незамеченной или о ней не сообщается (6).
Наблюдения двусторонних трубных беременностей были сделаны Y. Dajani в 1888 году и J. Shaer в 1979 году [цитируется по примечанию 6], которые сообщили о 233 таких наблюдениях. Данные о частоте двусторонней беременности маточной трубой по отношению к общему числу внематочных беременностей разнятся и составляют от 1:75 до 1:147 по данным отечественных авторов и от 1:70 до 1:1580 по данным зарубежных исследователей [7].
Существуют различные объяснения механизма одновременной беременности в обеих маточных трубах, включая множественные овуляции, трансабдоминальную миграцию ворсин хориона из одной маточной трубы в другую и суперфертилизацию [6].
Предрасполагающие факторы для двусторонней беременности в маточной трубе такие же, как и для односторонней беременности. В литературе [7] отмечается, что в последние годы частота двусторонней трубной беременности могла увеличиться в связи с активным использованием внутриматочных контрацептивов, кломифена и гормонов гипофиза, а также частыми консервативными операциями по поводу внематочной беременности с сохранением труб. Сообщалось о двухсторонних беременностях в маточных трубах после экстракорпорального оплодотворения с последующим внутриматочным переносом эмбрионов. Сообщалось, что частота двусторонней беременности маточной трубой выше при повторных беременностях, чем у первородящих. Двусторонняя беременность в маточной трубе обычно не распознается до хирургического вмешательства.
Клиническая картина такая же, как при односторонней трубной беременности, включая задержку менструации, маточное кровотечение и абдоминальный болевой синдром. Сывороточный β-ХГЧ не может достоверно отличить одностороннюю и двустороннюю трубную беременность. УЗИ также не может использоваться в качестве диагностического критерия этого состояния, если в маточной трубе нет живого эмбриона, и ограничивается установлением внематочной беременности в одной трубе; по мнению H. Fishback, обе маточные трубы должны содержать не только ворсинки, но и часть плода или весь плод. Впоследствии С. Норрис утверждает, что для постановки диагноза достаточно микрографического подтверждения наличия ворсин в обеих фаллопиевых трубах. В обоих случаях, однако, диагноз остается в основном хирургическим или послеоперационным [цитируется по 6].
При двусторонней маточной беременности многие авторы сообщают, что в большинстве случаев необходима двусторонняя оофорэктомия, хотя в литературе имеются три сообщения о маточной беременности и родах после консервативной операции с сохранением одной маточной трубы при двусторонней маточной беременности [цит. по 7].
Возможно консервативное и хирургическое лечение. Метотрексат используется для обоснования медицинского лечения и вводится последовательно в каждую маточную трубу под трансвагинальным ультразвуковым контролем. Хирургическое лечение варьируется от оофорэктомии, с одной стороны, и оофорэктомии до двусторонней оофорэктомии - с другой (6).
Наиболее эффективным методом является лапароскопический. В случаях гемодинамической нестабильности открытая операция является процедурой выбора. Сообщалось о некоторых случаях маточной беременности после консервативного хирургического лечения. Однако у этих пациенток высок риск повторной внематочной беременности в будущем. Поскольку не существует протокола для этого редкого состояния, С. Джена и др. (6) предложили алгоритм, позволяющий минимизировать вероятность того, что двусторонняя трубная беременность останется не диагностированной или, наоборот, будет диагностирована неправильно.
Интерстициальные беременности маточной трубы составляют 2% внематочных беременностей (8).
Большинство пациенток с интерстициальной беременностью маточной трубы наблюдаются позже, чем пациентки с ампулярной или истмической беременностью. Частота возникновения беременности в роге матки увеличивается до 27% у пациенток с историей тубэктомии, экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) или переноса эмбрионов. Интерстициальная трубная беременность часто осложняется близким разрывом матки и, как правило, имеет высокий процент летальных исходов внематочной беременности (2). Помимо общих признаков внематочной беременности (задержка менструации, маточное кровотечение, болевой синдром в животе), диагностика этой формы внематочной беременности затруднена; R. Faioli и др. (8) опубликовали свой опыт диагностики интерстициальной внематочной беременности у трех пациенток с помощью 2D и 3D УЗИ. Хирургическое лечение считается наиболее эффективным методом лечения этой внематочной беременности. Эти же авторы описали органосохраняющую процедуру с иссечением рогов матки с использованием петли Endoloop. Этот метод имеет отличные результаты с точки зрения эффективности, включая снижение кровопотери, сокращение оперативного времени и последующее восстановление фертильности (8).
Яичниковая беременность - один из самых редких вариантов внематочной беременности (10). Из 200 внематочных беременностей только одна является истинной яичниковой беременностью (11). Первое сообщение о беременности яичниками относится к 1682 году (Сент-Морис) [цит. по 10]. Его частота возросла в последние годы и была связана с некоторыми видами внутриматочной контрацепции и оральной гормональной контрацепцией (5).
Яичниковая беременность наступает, когда яйцеклетка оплодотворяется в фолликулярной полости. Известно, что яйцеклетка готова к оплодотворению до овуляции, но многие авторы считают, что при овариальной беременности оплодотворенная яйцеклетка имплантируется в яичник (12, 13).
Плод располагается на поверхности яичника и может иметь тонкий, легко разрываемый плодный мешок. Последний также может находиться внутри фолликула, если ооцит не вышел и не оплодотворился, или если он следует за фолликулом в фолликулярную полость. Чем глубже фолликул, чем богаче сосудистая сеть, тем дольше длится овариальная беременность (5).
Для первичной яичниковой беременности необходимо определить четыре критерия Шпигельберга: маточная труба с фимбриями интактна и идентифицируется отдельно от яичника, плодное яйцо находится внутри яичника, плодное яйцо прикреплено к матке через яичниковую связку и в стенке яичника имеется ткань яичника (11).
Примерно 75% овариальных беременностей прерываются в первом триместре, 12,5% во втором триместре и 12,5% в третьем триместре; в 1941 году Р. Николлс [цит. по 14] сообщил о 38 овариальных беременностях с 12 выжившими детьми. С тех пор в мировой литературе было зарегистрировано еще 10 случаев овариальной беременности с жизнеспособным плодом [14].
Разрыв плода при яичниковой беременности сопровождается симптомами внутреннего кровотечения, интенсивность которого будет тем больше, чем глубже оно находится (5).
Дооперационная диагностика яичниковой беременности затруднена, поскольку клиническая картина очень похожа на трубную беременность, функциональную кисту яичника и трубно-перитонеальный аборт. Основными симптомами являются задержка менструации, боли в животе и повышенный уровень бета-ХГЧ. Ультрасонография является важным диагностическим методом, а лапароскопия - "золотым стандартом". Окончательный диагноз может быть поставлен только во время операции (10).
Абдоминальная беременность, как первичная, так и вторичная, встречается крайне редко [18]. Брюшная беременность обычно является результатом вторичной имплантации: трубный аборт, разрыв матки, разрыв элементарного рога матки и разрыв яичника (17). Фетальные яйцеклетки могут прикрепляться к различным органам брюшной полости, кроме кишечника. Абдоминальная беременность очень редко доходит до полного срока. Она обычно заканчивается ранним разрывом плодного мешка, массивным кровотечением и перитонеальным шоком (18).
Клиническая картина абдоминальной беременности варьируется в зависимости от локализации и срока беременности. Прогноз для матери и плода при абдоминальной беременности очень серьезный. Материнская смертность обычно достигает 20% из-за массивного кровотечения (15), а перинатальная смертность составляет 40-95%. Врожденные пороки развития и деформации встречаются у 21,4% плодов (19). Существуют единичные случаи абдоминальной беременности, протекающей как острый живот или геморрагический шок (20).
Диагностика внематочной беременности очень сложна. Рецидивирующие маточные кровотечения, выделения из плода, пальпация частей тела плода и аномальное положение имеют информативное значение (16, 21, 22) В 1942 году В. Студдифорд определил диагностические критерии первичной абдоминальной беременности: нормальные маточные трубы и яичники, отсутствие свища между маткой и брюшной полостью. В 1968 году E. Friedrich и C. Rankin предложили включить в диагностические критерии абдоминальной беременности результаты микроскопического исследования и диагностической лапароскопии [цит. по 17].
Типичными результатами ультразвукового исследования являются отсутствие эхографических изображений миометрия между мочевым пузырем матери и плодом и плохая видимость плаценты (23). Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) полезны для различения анатомических структур, мест прикрепления плаценты и сосудистых соединений для подтверждения диагноза (24).
Дифференциальный диагноз внематочной беременности проводится с самопроизвольным абортом, внутриутробной гибелью плода, срывом плаценты, острым животом, связанным с беременностью, и миомой матки (25).
Абдоминальная беременность на поздних сроках с живым плодом требует немедленного хирургического вмешательства. Отношение врачей к отрыву плаценты остается противоречивым [20]. Интраоперационный разрыв может быть связан с повреждением соседних органов и кровотечением. Осложнения плацентарного остатка: кровотечение, инфекция, кишечная непроходимость, преэклампсия [26, 27] и нарушения лактации из-за плацентарных гормонов [28].
Сочетанная маточная и внематочная беременность (эктопическая беременность) встречается крайне редко (1 на 30 000), при нормально развивающейся матке и сопутствующей трубной беременности в полости матки. В последние годы использование вспомогательных репродуктивных технологий в лечении бесплодия (стимуляция овуляции) увеличило частоту внематочной беременности до 1 случая из 100 [3, 18, 29-32].
Некоторые исследователи [3, 18, 29-32] предложили выделять так называемые переходные формы трубной беременности, при которых плод одновременно находится в соседней части маточной трубы или в соседнем органе в брюшной полости: трубно-абдоминальная, трубно-яичниковая, фимбриальная и др.
Проблемы с диагностикой возникают из-за широкого разнообразия клинической картины внематочной беременности, особенно при редких формах, начиная от бессимптомной, легкой тазовой боли (часто односторонней) до клинической картины разрыва трубы с геморрагическим шоком (33).
Лечение пациенток с трубной внематочной беременностью остается спорным. В настоящее время существует несколько различных методов лечения пациенток с трубной беременностью, включая хирургическое, медикаментозное и резервное лечение. Выбор метода определяется многими факторами.
По данным 35 рандомизированных контролируемых исследований, лапароскопическая хирургия является более целесообразной и менее дорогостоящей по сравнению с открытой операцией при лечении пациенток с внематочной беременностью. В отдельных случаях может применяться нехирургическое лечение. Для пациентов с развитой внематочной беременностью и низким уровнем β-ХГЧ в крови лечение системным метотрексатом является одним из вариантов. Тактика ожидания при внематочной беременности пока не может быть полностью оценена (34).
В настоящее время хирургическое лечение является основным методом лечения. Окончательный диагноз прогрессирующей внематочной беременности или внематочной беременности с внутриутробным разрывом является срочным показанием к хирургическому лечению, даже при отсутствии тяжелой анемии и даже при адекватном состоянии пациентки (7, 35-37).
Лапароскопия является методом выбора и имеет преимущества перед открытой операцией (38-41). Преимущества лапароскопической хирургии включают значительное уменьшение хирургической травмы, сокращение оперативного времени, отсутствие или значительное уменьшение последующих спаек, лучшие косметические результаты и более быстрое возвращение к трудоспособности [7, 35-37, 42]. Однако следует отметить, что лапароскопическая хирургия не лишена недостатков. Возможна лапароскопическая органосохраняющая операция на маточных трубах, что является значительным улучшением по сравнению с радикальной оофорэктомией, которая приводит к бесплодию у 70-80% женщин (43).
Несмотря на совершенствование хирургического доступа, методов реконструктивно-пластической хирургии маточных труб и различных мер послеоперационной реабилитации, оперативное вмешательство связано с образованием тазовых спаек, высоким риском трубно-перитонеального бесплодия и повторной внематочной беременности [44-46].
При трубной беременности, несмотря на все усилия врачей по сохранению маточных труб и использование микрохирургических и эндоскопических методов, отмечается очень низкий процент восстановления их анатомической и функциональной способности. Многие пациентки также страдают от хронических инфекций, которые могут негативно повлиять на процесс восстановления структуры и функции фаллопиевых труб. Следует учитывать, что эндоскопические или микрохирургические процедуры по сохранению маточных труб очень часто не оправданы.
Каушанская [47] показала, что удаление маточных труб целесообразно даже тогда, когда размер плодного яйца менее 10 мм. Макроскопически стенка маточной трубы обычно утолщена, присутствуют фиброзные и соединительнотканные перегородки. Микроскопически характерными были инфильтраты, соединительная ткань, склероз артерий и вен и атрофия гладкомышечных клеток. Сохранение маточных труб при хроническом сальпингите и повреждении эндосальпинкса на всем протяжении явно нежелательно.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
Surkhaeva A.V.
student
North Ossetian State Medical Academy
(Vladikavkaz, Russia)
RARE FORMS OF ECTOPIC PREGNANCY.
PROBLEMS OF DIAGNOSIS, TREATMENT
AND FERTILITY RESTORATION
Abstract: ectopic pregnancy is a life-threatening complication for a woman and is one of the first places in the structure of causes of maternal mortality in economically developed countries. The most common form of ectopic pregnancy is tubal. Rare forms of ectopic pregnancy are particularly difficult to diagnose, treat, and restore fertility. An analytical review of scientific publications concerning the prevalence, methods of diagnosis and treatment of rare forms of ectopic pregnancy is presented: simultaneous bilateral tubal pregnancy, pregnancy in the interstitial part of the fallopian tube, ovary, closed rudimentary horn, cervix, between the leaves of the broad uterine ligament, in the abdominal cavity, scar area on the uterus after cesarean section, transitional forms with localization of the fetal egg on different parts of the organ or on neighboring organs (or anatomical formations), a combination of uterine and ectopic pregnancy. The issue of the effectiveness of fertility restoration after radical and constructive plastic surgery on the fallopian tube is discussed. The authors concluded that the issue of diagnosis, treatment, and restoration of fertility in ectopic pregnancy cannot be considered solved at present.
Keywords: ectopic pregnancy, rare forms of ectopic pregnancy, fertility restoration.
Номер журнала Вестник науки №1 (58) том 5
Ссылка для цитирования:
Сурхаева А.В. РЕДКИЕ ФОРМЫ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ. ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ВОССТАНОВЛЕНИЯ ФЕРТИЛЬНОСТИ // Вестник науки №1 (58) том 5. С. 321 - 335. 2023 г. ISSN 2712-8849 // Электронный ресурс: https://www.вестник-науки.рф/article/7186 (дата обращения: 23.04.2024 г.)
Вестник науки СМИ ЭЛ № ФС 77 - 84401 © 2023. 16+