Гайворонский А.В., Даминов Ю.Э.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЛАТЕНТНЫХ СИНУСИТОВ ПРИ СИНДРОМЕ РИНОГЕННОЙ ГОЛОВНОЙ БОЛИ *
Аннотация:
в статье рассматриваются рентгенологические признаки латентных синуситов при синдроме риногенной головной боли
Ключевые слова:
головная боль, синдром риногенной головной боли, признаки латентных синуситов
УДК 616.211-002
Гайворонский А.В.
д.м.н., профессор аспирант кафедры оториноларингологии и офтальмологии
Санкт-Петербургский государственный университет
(г. Санкт-Петербург, Россия)
Даминов Ю.Э.
ООО “Медилюкс-ТМ”,
заместитель главного врача по оториноларингологии
Санкт-Петербургский государственный университет
(г. Санкт-Петербург, Россия)
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
ЛАТЕНТНЫХ СИНУСИТОВ ПРИ СИНДРОМЕ
РИНОГЕННОЙ ГОЛОВНОЙ БОЛИ
Аннотация: в статье рассматриваются рентгенологические признаки латентных синуситов при синдроме риногенной головной боли.
Ключевые слова: головная боль, синдром риногенной головной боли, признаки латентных синуситов.
Введение. Риносинусит — воспалительное заболевание слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, оказывающее существенное влияние на качество жизни человека. Информация о распространенности ХРС достаточно сильно варьирует [1] и составляет, по данным литературы, 5-15% среди взрослого населения [2]. В Европейском документе по лечению риносинусита и полипов носа риносинусит определяют как воспаление слизистой оболочки носа и ОНП, характеризующееся двумя и более симптомами, одним из которых является заложенность носа либо выделения из носа, нередко сочетающиеся с головной/лицевой болью в проекции ОНП и нарушением или потерей обоняния. При хроническом риносинусите продолжительность симптомов составляет 12 и более недель. [3]
Одним из описанных в EPOS симптомов риносинусита является головная боль. Головная боль это распространенная общемедицинская проблема, оказывающая значительное влияние на качество жизни человека, входящее в тройку главных причин нетрудоспособности в мире[5]. Согласно Международной классификации головных болей 3-ей редакции (МКГБ)[6], ГБ подразделяется на первичную и вторичную. Существуют затруднения в диагностике в случае мигрени и вторичной риногенной ГБ, что обусловлено схожестью локализации и сопутствующими вегетативными симптомами [6]. Пациенты с риногенной головной болью длительное время наблюдаются у специалистов различного профиля, в основном неврологического, без проведения дополнительного обследования, получая неэффективное лечение[4].
Общепринятым методом оценки интенсивности головной боли является визуально-аналоговая шкала (ВАШ). По числовой шкале пациент определяет интенсивность боли в баллах от 0 до 10 (0 – нет боли; 10 – невыносимая боль). Пациентам во время составления ВАШ на шкале ставят разделительную метку, обозначающую степень боли, необозначенный отрезок шкалы с левой стороны длиною 10 см отмечают как «отсутствие боли», а отрезок с правой стороны как «невыносимая боль». Степень боли измеряется расстоянием в мм от левого края шкалы. [7]
До 20-25% хронических риносинуситов протекают в латентной форме. До сих пор нет четкого определения латентного синусита. В 1929 году А.И. Фельдман описал латентные синуситы как “такие, которые проходят скрытно, незаметно для больного и даже врача, их физические симптомы отсутствуют, и только какое-нибудь осложнение со стороны соседних органов заставляет и больного и врача обратить внимание на нос”[8]. Такие синуситы протекают со слабо выраженной симптоматикой без четких признаков чередования периодов рецидива или ремиссии. Одними из наиболее распространенных симптомов латентного синусита являются стекание по задней стенке глотки и синдром упорной головной боли, общая слабость, недомогание, субфебрилитет, усталость.
Диагностика латентно протекающих синуситов затруднена вследствие атипичности их клинических проявлений. Одним из методов, способствующих своевременной диагностике латентных синуситов, является мультиспиральная компьютерная томография околоносовых пазух (МСКТ ОНП), поскольку данный метод визуализации превосходит другие в плане информативности.
Цель. Обозначить рентгенологические признаки латентно протекающих хронических синуситов у пациентов с сопутствующим синдромом упорной головной боли в целях своевременной диагностики заболевания.
Материалы и методы. Ретроспективный анализ историй болезни 238 пациентов ЛОР-отделения многопрофильного стационара с диагнозом хронический гнойный синусит, в том числе, ранее оперированные, с сопутствующим синдромом хронической головной боли. Пациенты были разделены на 2 группы: I группу составили 72 пациента с типичными клиническими проявлениями синусита, II группу — 70 пациентов с латентно протекающим хроническим синуситом с головной болью в качестве одного из ведущих симптомов наряду с затруднением носового дыхания и стеканием по задней стенке глотки. Пациенты обследовались неврологом, 82% пациентов получали лечение по поводу головных болей, мигрени, в том числе, длительное, без стойкого эффекта.
Результаты и их обсуждение. По данным МСКТ ОНП у пациентов I группы определялось неравномерное утолщение слизистой оболочки в верхнечелюстных (87%), лобных (68%), клиновидной пазухах (42%) с обтурацией просвета их соустьев в 98% случаев, в передних (97%) и задних (88%) ячейках решетчатого лабиринта, наличие неоднородного жидкостного содержимого с пузырьками воздуха (82%), concha bullosa средней носовой раковины (68%), искривление носовой перегородки (100%), костные выступы (контактные шипы - 48%, гребни - 62%). У пациентов II группы определялось: пристеночное утолщение слизистой оболочки передних (32%), задних ячеек решетчатого лабиринта (98%), клиновидной пазухи (92%) без уровней жидкости, concha bullosa средней носовой раковины (100%), искривление перегородки носа (100%), деформации в виде шипа (59%) и гребня (78%), выраженная асимметрия ячеек решетчатого лабиринта (97%) с сужением просвета естественных соустий, сохранение пневматизации верхнечелюстных, лобных пазух в 100%. Из клинических проявлений во второй группе преобладали стекание по задней стенке глотки и головные боли мигренозоподобного характера, вероятно, обусловленные раздражением тригеминоваскулярной системы.
Отдельного внимания при рентгенологической диагностике латентного риносинусита заслуживает строение ячеек решетчатого лабиринта. Форма и объемы ячеек достаточно разнообразны. В работах, оценивающих строение решетчатого лабиринта в различных плоскостях, установлена различная его форма в передних, средних и задних отделах. Так, передним отделах чаще свойственны средние размеры (5-10 мм куб.) и полулунная форма, средним - малые объемы (2-5 мм куб.) и трапециевидная форма, задним - крупные размеры (10-15 мм куб.) и пирамидальную форму [14]. Возможны варианты строения ячеек в виде так называемых ячеек Оноди, Галлера, лобных (bulla frontalis), слезных (cellulae lacrimalis). Их наличие способствует сужению структур остиомеатального комплекса, что может благоприятствовать развитию вялотекущего воспалительного процесса.
По данным МСКТ ОНП у пациентов с латентным синуситом с головной болью в качестве ведущего симптома выявляется преимущественно мелкоячеистое строение ячеек решетчатого лабиринта с умеренно выраженным воспалительным процессом, наличие дополнительных ячеек (клетки Галлера, фронтальная булла) либо крупноячеистое строение с изолированным поражением одной или нескольких ячеек решетчатого лабиринта. Наличие клеток Оноди, Галлера, слезной или фронтальной булл отмечено в 86% случаев. Головная боль при этом может носить мигренозноподобный характер, сопровождаться вегетативными симптомами (слезотечение, светобоязнь)
Пациентам во время приступа головной боли проводился так называемый лидокаиновый тест (анемизация и аппликационная анестезия слизистой оболочки полости носа), который считался положительным при снижении интенсивности головной боли на 3 балла по ВАШ или при прекращении головной боли. У 90% пациентов тест был положительным.
Лечение данной группы пациентов проводилось в виде комплексной хирургической коррекции структур полости носа с септопластикой, полисинусотомией, коррекцией буллезно изменных носовых раковин. Оперативное вмешательство сопровождалось антибиотикотерапией с последующими длительным наблюдением (от 1 года до 15 лет), проведением контрольных МСКТ ОНП (по данным которых выявлено восстановление пневматизации ячеек решетчатого лабиринта) и анкетированием, по итогам которых выявлено снижение частоты и интенсивности головной боли в 100% случаев.
Таким образом, устранение хронического воспалительного процесса в ячейках решетчатого лабиринта, нормализация вентиляции и аэрации околоносовых пазух приводили к прекращению симптомов головной боли, улучшало качество жизни пациентов.
Влияние анатомических особенностей полости носа на возникновение и течение головной боли длительное время обсуждается в медицинском сообществе. Одной из первых работ, посвященной этой теме, является работа McAuliffe и Wolff 1943 года, где автор предположил причинным фактором наличие контакта между средней носовой раковиной и остальными структурами полости носа и экспериментально подтвердил возникновение головной боли при стимуляции различных зон слизистой полости носа [13]. Множество работ, посвященных контактным точками слизистой и их хирургической коррекции [9,10,11,12], продемонстрировали эффективность оперативного вмешательства на частоту возникновения и интенсивность эпизодов головной боли.
По данным нашего анализа, одной их самых частых причин риногенной головной боли являются не столько наличие контактных точек слизистой, сколько наличие патологии ячеек решетчатого лабиринта: у ранее оперированных пациентов по поводу искривления перегородки носа, головная боль не прекращалась, интенсивность ее не снижалась. При проведении у этих пациентов этмоидотомии отмечалось прекращение головной боли в ранний послеоперационный период, у 100% отмечено снижение интенсивности боли до 2-3 баллов по ВАШ.
Выводы. Хронический риносинусит - распространенная патология ЛОР-органов с вероятностью скрытого течения воспалительного процесса, оказывающая значительное влияние на качество жизни пациентов. Анатомические особенности, не приводящие к обтурации соустий пазух, способствуют развитию латентного течения воспалительного процесса, что обуславливает слабую выраженность клинических признаков синусита. Одним из определяющих симптомов риносинусита в таких случаях является стойкая головная боль различной интенсивности.
МСКТ ОНП благодаря высокой детализации и информативности является методом выбора в диагностике латентных хронических синуситов. Признаками латентных хронических синуситов нужно считать: наличие минимального утолщения слизистой в задних ячейках решетчатого лабиринта и структурах остиомеатального комплекса с обтурацией соустий или без нее; пристеночное утолщение слизистой оболочки в клиновидной пазухе при сохранении ее пневматизации; комплекс анатомических особенностей структур остиомеатального комплекса и ячеек решетчатого лабиринта: уменьшение размеров или блокирование просвета естественных соустий пазух.
Хирургическое устранение анатомических особенностей, нормализация вентиляции и аэрации пазух, устранение латентно протекающего воспалительного процесса приводит к улучшению качества жизни пациентов.
Пациенты с синдромом головной боли нуждаются в мультидисциплинарном подходе к диагностике с целью исключения воспалительной патологии или анатомических особенностей структур полости носа и околоносовых пазух.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
Номер журнала Вестник науки №5 (62) том 3
Ссылка для цитирования:
Гайворонский А.В., Даминов Ю.Э. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЛАТЕНТНЫХ СИНУСИТОВ ПРИ СИНДРОМЕ РИНОГЕННОЙ ГОЛОВНОЙ БОЛИ // Вестник науки №5 (62) том 3. С. 881 - 890. 2023 г. ISSN 2712-8849 // Электронный ресурс: https://www.вестник-науки.рф/article/8317 (дата обращения: 19.04.2024 г.)
Вестник науки СМИ ЭЛ № ФС 77 - 84401 © 2023. 16+